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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004
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Neunte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (9. RSA-ÄndV)
Vom 18. Februar 2004 Auf Grund des § 266 Abs. 7 Satz 1 Nr. 3 in Verbindung mit Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), Nummer 3 geändert und Satz 2 eingefügt durch Artikel 1 Nr. 2 Buchstabe b Doppelbuchstabe aa und cc des Gesetzes vom 10. Dezember 2001 (BGBl. I S. 3465), verordnet das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung: Artikel 1 Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar 1994 (BGBl. I S. 55), zuletzt geändert durch die Verordnung vom 19. Dezember 2003 (BGBl. I S. 2813), wird wie folgt geändert: 1. In § 2 Abs. 1 Satz 3 wird die Angabe ,,Typ 2" durch die Angabe ,,Typ 1 oder Typ 2" ersetzt. 2. In § 3 Abs. 3 Satz 8 Nr. 3 wird die Angabe ,,6a oder 6b" durch die Angabe ,,6a, 6b, 8a oder 8b" ersetzt. 3. § 28b wird wie folgt geändert: a) In Absatz 1 Satz 2 wird die Angabe ,,1, 3 und 5" durch die Angabe ,,1, 3, 5 und 7" ersetzt. b) In Absatz 2 Satz 1 wird die Angabe ,,Koordinierungsausschuss in der Besetzung nach § 137e Abs. 2 Satz 2" durch die Angabe ,,Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91" ersetzt. c) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 3 angefügt: ,,(3) Voraussetzung für die Zulassung eines Programms ist, dass im Programm und in den zu seiner Durchführung geschlossenen Verträgen vorgesehen ist, dass das Programm und die zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge unverzüglich, spätestens innerhalb eines Jahres an Änderungen der Zulassungsvoraussetzungen nach dieser Verordnung angepasst werden, wenn das Programm zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderungen noch für mindestens zwei Jahre zugelassen ist. Abweichend von Satz 1 hat die Anpassung des Programms und der zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge an Änderungen der in § 3 Abs. 3 Satz 8 Nr. 3 genannten Anlagen zum ersten Tag des übernächsten auf das Inkrafttreten der Änderungen folgenden Quartals zu erfolgen. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für Programme, die am 1. März 2004 bereits zugelassen sind sowie für Programme, deren Zulassung zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der in den Sätzen 1 und 2 genannten Änderungen beantragt ist, sofern die Verträge zur Durchführung der Programme geschlossen sind. In den in Satz 3 genannten Fällen beginnt die Anpassungsfrist mit dem Tag der Zulassung, bei zugelassenen Programmen am 1. März 2004. Die Krankenkasse hat das Bundesversicherungsamt und die zuständige Aufsichtsbehörde unverzüglich über die Anpassung des Programms und der Verträge zu unterrichten. Für die Dauer der erteilten Zulassung gilt das angepasste Programm als zugelassen." 4. § 28d wird wie folgt geändert: a) In Absatz 1 Nr. 1 wird die Angabe ,,2a und 2b, 4a und 4b oder 6a und 6b" durch die Angabe ,,2a und 2b, 4a und 4b, 6a und 6b oder 8a und 8b" ersetzt. b) Absatz 2 Nr. 2 wird wie folgt geändert: aa) Die Wörter ,,Termine oder Schulungstermine" werden durch das Wort ,,Schulungen" ersetzt. bb) Die Angabe ,,Satz 7" wird jeweils durch die Angabe ,,Satz 8" ersetzt. cc) Vor dem Wort ,,Dokumentationen" werden die Wörter ,,der quartalsbezogen zu erstellenden" eingefügt. 5. § 28f wird wie folgt geändert: a) In Absatz 1 Nr. 1 wird die Angabe ,,2a, 4a und 6a" durch die Angabe ,,2a, 4a, 6a und 8a" ersetzt. b) Absatz 2 Satz 1 wird wie folgt geändert: aa) Nummer 2 wird wie folgt gefasst: ,,2. die an der Durchführung des Programms beteiligten Vertragsärzte und ärztlich geleiteten Einrichtungen der Krankenkasse nur die a) in den Zeilen 1 bis 13 der Erstdokumentation nach Anlage 2b, b) in den Zeilen 1 bis 12 der Erstdokumentation nach Anlage 4b, c) in den Zeilen 1 bis 15 der Erstdokumentation nach Anlage 6b, d) in den Zeilen 1 bis 10 der Erstdokumentation nach Anlage 8b
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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004 aufgeführten Daten spätestens innerhalb von zehn Tagen nach Ablauf des Dokumentationszeitraums maschinell verwertbar versicherten- und leistungserbringerbezogen, die übrigen in diesen Anlagen aufgeführten Daten versichertenbezogen, nicht leistungserbringerbezogen übermitteln,". bb) Nummer 3 wird wie folgt gefasst: ,,3. der Versicherte schriftlich über die nach den Nummern 1 und 2 übermittelten Daten unterrichtet wird,". cc) In Nummer 5 wird die Angabe ,,Satz 7" durch die Angabe ,,Satz 8" ersetzt. Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentation nach den Anlagen 2a und 2b, aktive Teilnahme des Versicherten." bb) In Satz 5 werden die Wörter ,,nachweislich" und ,,wirksam" gestrichen. b) In Ziffer 4 Satz 1 wird das Wort ,,umfassend" gestrichen. c) Ziffer 4.2 Satz 5 wird wie folgt gefasst: ,,Bei Antragstellung müssen die Schulungsprogramme, die angewandt werden sollen, gegenüber dem Bundesversicherungsamt benannt und ihre Ausrichtung an den unter Ziffer 1.3.1 genannten Therapiezielen dargelegt werden." d) Ziffer 5 wird wie folgt geändert: aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst: ,,Grundziele der Evaluation sind die Überprüfung der Erreichung der Ziele des strukturierten Behandlungsprogramms, der Einhaltung der Einschreibekriterien sowie der Kosten der Versorgung im strukturierten Behandlungsprogramm." bb) Satz 14 wird wie folgt gefasst: ,,Die Evaluation umfasst den Zeitraum der Zulassung."
6. Anlage 1 wird wie folgt geändert: a) Ziffer 2 wird wie folgt geändert: aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst: ,,Hierzu gehören insbesondere die Bereiche: Einhaltung der Anforderungen gemäß § 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (einschließlich Therapieempfehlungen), Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungssektoren gemäß Ziffer 1.8, Einhaltung der in Verträgen zu vereinbarenden Anforderungen an die Strukturqualität,
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004 7. Die Anlagen 2a und 2b werden wie folgt gefasst:
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,,Anlage 2a (zu §§ 28b bis 28g)
Diabetes mellitus Typ 2 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung vom Arzt zu vergeben Administrative Daten 2 Krankenkasse bzw. Kostenträger 3 Name, Vorname des Versicherten 4 Geb. am 5 Kassen-Nr. 6 Versicherten-Nr. 7 Vertragsarzt-Nr. 8 Krankenhaus-IK 9 Datum Einschreibung 10 Diagnose bekannt seit 11 Diagnosespezifische Medikation 12 Diabetestypische Symptome vorhanden JJJJ Ja/Nein Ja/Nein TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse
1 DMP-Fallnummer
Die Felder 13 und 14 sind nur auszufüllen, wenn keine Therapie mit diabetesspezifischen Medikamenten vorliegt. 13 BZ-Messungen Einmalige Messung (bei symptomatischen Patienten ausreichend) Zweimalige oder mehrfache Messung (bei asymptomatischen Patienten) oGTT 14 BZ-Wert (Eine Angabe ist ausreichend) nüchtern Plasma venös oder kapillär 126 mg/dl oder 7,0 mmol/l nüchtern Vollblut venös oder kapillär 110 mg/dl oder 6,1 mmol/l postprandial/oGTT Plasma venös oder Vollblut kapillär 200 mg/dl oder 11,1 mmol/l postprandial/oGTT Plasma kapillär 220 mg/dl oder 12,2 mmol/l postprandial/oGTT Vollblut venös 180 mg/dl oder 10,0 mmol/l Anamnese 15 Bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen Keine/Hypertonus/Fettstoffwechselstörung/KHK/ Herzinfarkt/Schlaganfall/pAVK/Nephropathie/ Nierenersatztherapie/Diab. Retinopathie/ Blindheit/Diab. Neuropathie/Diab. Fuß/ Amputation/Sonstige Ja/Nein
16 Raucher
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Diabetes mellitus Typ 2 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Aktuelle Befunde 17 Körpergröße 18 Körpergewicht 19 Peripherer Pulsstatus 20 Sensibilitätsprüfung (z. B. 10g-Mono-Filament-Test) 21 Fußstatus 22 Bei auffälligem Fußstatus (Befund des jeweils schwerer betroffenen Fußes) 23 Blutdruck 24 HbA1c 25 Serum-Kreatinin m kg Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig/ Überweisung ausgestellt Nicht durchgeführt/Unauffällig/Auffällig/ Überweisung ausgestellt Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig Grad nach Wagner/Armstrong rechts /links / Osteoarthropathie rechts /links / Überweisung ausgestellt/Einweisung veranlasst mmHg Wert in %/Oberer Normwert des Labors in % Nicht untersucht/Wert in µmol/l oder mg/dl Relevante Ereignisse 26 Schwere Hypoglykämien in den letzten 12 Monaten 27 Stationäre Aufenthalte wegen schwerer hyperglykämischer Entgleisungen in den letzten 12 Monaten 28 Diabetesbedingte retinale Lasertherapie Behandlung Aktuelle Medikation Die Felder 29 bis 35 sind nur bei blutzuckersenkender Medikation auszufüllen. 29 Glibenclamid 30 Metformin 31 Glucosidase-Inhibitoren 32 Andere Sulfonylharnstoffe und -analoga (einschl. Glinide) 33 Glitazone 34 Insulin 35 Insulin-Analoga Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Nicht intensiviert/Intensiviert Nein/Nicht intensiviert/Intensiviert Anzahl Anzahl Ja/Nein Ausprägung
Die Felder 36 bis 38 sind ggf. bei entsprechenden Begleit- und Folgeerkrankungen auszufüllen. 36 HMG-CoA-Reduktase-Hemmer 37 Antihypertensive medikamentöse Therapie 38 Thrombozytenaggregationshemmer Schulungen 39 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 40 Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Ja Ja Ja
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 41 Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen 42 Ernährungsberatung empfohlen Ja/Nein Ja/Nein
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Diabetes mellitus Typ 2 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung Aktuellen HbA1c-Wert halten/senken/anheben Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Durchgeführt/Nicht durchgeführt/Veranlasst Nein/Diabetologisch qualifizierte/r Arzt/ Einrichtung/Diab. Fußambulanz/Einrichtung/ Akut-stationär/Rehabilitation/Sonstige Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld)
43 Zielvereinbarung HbA1c 44 Zielvereinbarung Blutdruck 45 Ophthalmologische Netzhautuntersuchung 46 Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung erforderlich 47 Dokumentationsintervall 48 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung
Diabetes mellitus Typ 2 Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung vom Arzt zu vergeben Administrative Daten 2 Krankenkasse bzw. Kostenträger 3 Name, Vorname des Versicherten 4 Geb. am 5 Kassen-Nr. 6 Versicherten-Nr. 7 Vertragsarzt-Nr. 8 Krankenhaus-IK 9 Datum Anamnese 10 Raucher 11 Diabetestypische Symptome vorhanden 12 Neu aufgetretene Begleit- oder Folgeerkrankungen Ja/Nein Ja/Nein Keine/Hypertonus/Fettstoffwechselstörung/KHK/ Herzinfarkt/Schlaganfall/pAVK/Nephropathie/ Nierenersatztherapie/Diab. Retinopathie/Blindheit/ Diab. Neuropathie/Diab. Fuß/Amputation/Sonstige TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse
1 DMP-Fallnummer
Aktuelle Befunde 13 Körpergewicht 14 Peripherer Pulsstatus 15 Sensibilitätsprüfung (z. B. 10g-Mono-Filament-Test) 16 Fußstatus 17 Bei auffälligem Fußstatus (Befund des jeweils schwerer betroffenen Fußes) 18 Blutdruck 19 HbA1c 20 Serum-Kreatinin kg Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig/ Überweisung ausgestellt Nicht durchgeführt/Unauffällig/Auffällig/ Überweisung ausgestellt Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig Grad nach Wagner/Armstrong rechts /links / Osteoarthropathie rechts /links / Überweisung ausgestellt/Einweisung veranlasst mmHg Wert in %/Oberer Normwert des Labors in % Nicht untersucht/Wert in µmol/l oder mg/dl
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Diabetes mellitus Typ 2 Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Relevante Ereignisse 21 Schwere Hypoglykämien seit der letzten Dokumentation 22 Stationäre Aufenthalte wegen schwerer hyperglykämischer Entgleisungen seit der letzten Dokumentation 23 Diabetesbedingte retinale Lasertherapie seit der letzten Dokumentation Behandlung Aktuelle Medikation 24 Diagnosespezifische Medikation Die Felder 25 bis 31 sind nur bei blutzuckersenkender Medikation auszufüllen. 25 Glibenclamid 26 Metformin 27 Glucosidase-Inhibitoren 28 Andere Sulfonylharnstoffe und -analoga (einschl. Glinide) 29 Glitazone 30 Insulin 31 Insulin-Analoga Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Ja/Kontraindikation Nein/Nicht intensiviert/Intensiviert Nein/Nicht intensiviert/Intensiviert Ja/Nein Anzahl Anzahl Ausprägung
Ja/Nein
Die Felder 32 bis 34 sind ggf. bei entsprechenden Begleit- und Folgeerkrankungen auszufüllen. 32 HMG-CoA-Reduktase-Hemmer 33 Antihypertensive medikamentöse Therapie 34 Thrombozytenaggregationshemmer Schulungen 35 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 36 Empfohlene Schulung wahrgenommen (seit letzter Dokumentation) Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Diabetes-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Hypertonie-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Bei letzter Dokumentation keine Schulung empfohlen Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 37 Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen 38 Ernährungsberatung empfohlen 39 Zielvereinbarung HbA1c 40 Zielvereinbarung Blutdruck 41 Ophthalmologische Netzhautuntersuchung 42 Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung erforderlich 43 Dokumentationsintervall 44 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung Ja/Nein Ja/Nein Aktuellen HbA1c-Wert halten/senken/anheben Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Durchgeführt/Nicht durchgeführt/Veranlasst Nein/Diabetologisch qualifizierte/r Arzt/ Einrichtung/Diab. Fußambulanz/Einrichtung/ Akut-stationär/Rehabilitation/Sonstige Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld) Ja Ja Ja
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Anlage 2b (zu §§ 28b bis 28g)
Diabetes mellitus Typ 2 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Administrative Daten 1 Krankenkasse bzw. Kostenträger 2 Name, Vorname des Versicherten 3 Geb. am 4 Kassen-Nr. 5 Versicherten-Nr. 6 Vertragsarzt-Nr. 7 Krankenhaus-IK 8 Datum Einschreibung 9 Diagnose bekannt seit 10 Diagnosespezifische Medikation 11 Diabetestypische Symptome vorhanden JJJJ Ja/Nein Ja/Nein TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse Ausprägung
Die Felder 12 und 13 sind nur auszufüllen, wenn keine Therapie mit diabetesspezifischen Medikamenten vorliegt. 12 BZ-Messungen Einmalige Messung (bei symptomatischen Patienten ausreichend) Zweimalige oder mehrfache Messung (bei asymptomatischen Patienten) oGTT 13 BZ-Wert (Eine Angabe ist ausreichend) nüchtern Plasma venös oder kapillär 126 mg/dl oder 7,0 mmol/l nüchtern Vollblut venös oder kapillär 110 mg/dl oder 6,1 mmol/l postprandial/oGTT Plasma venös oder Vollblut kapillär 200 mg/dl oder 11,1 mmol/l postprandial/oGTT Plasma kapillär 220 mg/dl oder 12,2 mmol/l postprandial/oGTT Vollblut venös 180 mg/dl oder 10,0 mmol/l Anamnese 14 Bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen Keine/Hypertonus/Fettstoffwechselstörung/KHK/ Herzinfarkt/Schlaganfall/pAVK/Nephropathie/ Nierenersatztherapie/Diab. Retinopathie/ Blindheit/Diab. Neuropathie/Diab. Fuß/ Amputation/Sonstige
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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004
Diabetes mellitus Typ 2 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Aktuelle Befunde 15 Fußstatus Relevante Ereignisse 16 Schwere Hypoglykämien in den letzten 12 Monaten 17 Stationäre Aufenthalte wegen schwerer hyperglykämischer Entgleisungen in den letzten 12 Monaten Behandlung Schulungen 18 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 19 Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Anzahl Anzahl Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig Ausprägung
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 20 Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen 21 Ernährungsberatung empfohlen 22 Zielvereinbarung HbA1c 23 Zielvereinbarung Blutdruck 24 Ophthalmologische Netzhautuntersuchung 25 Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung erforderlich 26 Dokumentationsintervall 27 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung Ja/Nein Ja/Nein Aktuellen HbA1c-Wert halten/senken/anheben Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Durchgeführt/Nicht durchgeführt/Veranlasst Nein/Diabetologisch qualifizierte/r Arzt/ Einrichtung/Diab. Fußambulanz/Einrichtung/ Akut-stationär/Rehabilitation/Sonstige Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld)
Diabetes mellitus Typ 2 Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Administrative Daten 1 Krankenkasse bzw. Kostenträger 2 Name, Vorname des Versicherten 3 Geb. am 4 Kassen-Nr. 5 Versicherten-Nr. 6 Vertragsarzt-Nr. 7 Krankenhaus-IK 8 Datum Anamnese 9 Diabetestypische Symptome vorhanden Ja/Nein TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse Ausprägung
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Diabetes mellitus Typ 2 Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung Keine/Hypertonus/Fettstoffwechselstörung/KHK/ Herzinfarkt/Schlaganfall/pAVK/Nephropathie/ Nierenersatztherapie/Diab. Retinopathie/Blindheit/ Diab. Neuropathie/Diab. Fuß/Amputation/Sonstige
10 Neu aufgetretene Begleit- oder Folgeerkrankungen
Aktuelle Befunde 11 Fußstatus Relevante Ereignisse 12 Schwere Hypoglykämien seit der letzten Dokumentation 13 Stationäre Aufenthalte wegen schwerer hyperglykämischer Entgleisungen seit der letzten Dokumentation Behandlung Aktuelle Medikation 14 Diagnosespezifische Medikation Schulungen 15 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 16 Empfohlene Schulung wahrgenommen (seit letzter Dokumentation) Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Diabetes-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Hypertonie-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Bei letzter Dokumentation keine Schulung empfohlen Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 17 Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen 18 Ernährungsberatung empfohlen 19 Zielvereinbarung HbA1c 20 Zielvereinbarung Blutdruck 21 Ophthalmologische Netzhautuntersuchung 22 Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung erforderlich 23 Dokumentationsintervall 24 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung 8. In Anlage 5 werden der Ziffer 1.7.1 folgende Sätze angefügt: ,,In Ausnahmefällen kann eine Patientin oder ein Patient mit koronarer Herzkrankheit eine zugelassene oder ermächtigte qualifizierte Fachärztin, einen zugelassenen oder ermächtigten qualifizierten Facharzt oder eine qualifizierte Einrichtung, die für die Erbringung dieser Leistungen zugelassen oder ermächtigt ist oder die nach § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnimmt, auch zur Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen im strukturierten Behandlungsprogramm wählen, wenn die gewählte Fachärztin, der gewählte Facharzt oder die gewählte Einrichtung an dem Programm teilnimmt. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Patientin oder der Patient bereits vor der Einschreibung von dieser Ärztin, diesem Arzt oder dieser Einrichtung dauerhaft betreut worden ist oder diese Betreuung aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Überweisungsregeln gemäß Ziffer 1.7.2 sind von der gewählten Ärztin, vom gewählten Arzt oder der gewählten Einrichtung zu beachten, wenn ihre besondere Qualifikation für eine Behandlung der Patientin oder des Patienten aus den dort genannten Überweisungsanlässen nicht ausreicht." Ja/Nein Ja/Nein Aktuellen HbA1c-Wert halten/senken/anheben Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Durchgeführt/Nicht durchgeführt/Veranlasst Nein/Diabetologisch qualifizierte/r Arzt/ Einrichtung/Diab. Fußambulanz/Einrichtung/ Akut-stationär/Rehabilitation/Sonstige Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld) ". Ja/Nein Anzahl Anzahl Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig
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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004
9. Die Anlagen 6a und 6b werden wie folgt gefasst: ,,Anlage 6a (zu §§ 28b bis 28g)
Koronare Herzkrankheit Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung vom Arzt zu vergeben Administrative Daten 2 Krankenkasse bzw. Kostenträger 3 Name, Vorname des Versicherten 4 Geb. am 5 Kassen-Nr. 6 Versicherten-Nr. 7 Vertragsarzt-Nr. 8 Krankenhaus-IK 9 Datum Einschreibung 10 Geschlecht 11 Angina Pectoris 12 Belastungs-EKG: ST-Streckensenkung Männlich/Weiblich Typisch: Grad I/II/III/IV/Atypisch/Nicht-anginöser Brustschmerz/Keine Schmerzsymptomatik Wert in mm/Nicht durchgeführt: Physikalisch nicht belastbar/Interpretation bei fehlender Darstellung der ST-Strecke im Ruhe-EKG nicht möglich/ Kontraindikation liegt vor Akutes Koronarsyndrom, auch in der Vorgeschichte (Ruhe-EKG, Schmerzsymptomatik und Markerproteine)/Mindestens 90 %ige Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK (Alter, Geschlecht, Schmerzsymptomatik und Belastungs-EKG nicht älter als drei Jahre)/Nicht-invasive bildgebende Verfahren (echokardiografische oder szintigrafische Verfahren)/Invasives bildgebendes Verfahren (Koronarangiografie) Anamnese 14 Diagnose bekannt seit 15 Raucher 16 Bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen JJJJ Ja/Nein Keine/Hypertonus/Herzinsuffizienz/ Symptomatische Herzrhythmusstörungen/ Herzinfarkt/Diabetes mellitus/Fettstoffwechselstörung/Sonstige TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse
1 DMP-Fallnummer
13 Diagnose gesichert durch
Aktuelle Befunde 17 Körpergröße 18 Körpergewicht 19 Blutdruck 20 Cholesterin, gesamt 21 LDL-Cholesterin m kg Wert in mmHg Wert in mmol/l oder mg/dl/Nicht untersucht Wert in mmol/l oder mg/dl/Nicht untersucht Relevante Ereignisse 22 Stationäre notfallmäßige Behandlung von KHK in den letzten 12 Monaten 23 Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von KHK in den letzten 12 Monaten 24 Erfolgte koronartherapeutische Intervention Anzahl Anzahl Keine/Percutane Intervention/Bypass-Operation
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004
281
Koronare Herzkrankheit Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Behandlung Aktuelle Medikation 25 Diagnosespezifische Medikation 26 Betablocker 27 Thrombozytenaggregationshemmer 28 Nitrate 29 ACE-Hemmer 30 Kalzium-Antagonisten 31 HMG-CoA-Reduktase-Hemmer 32 Sonstige diagnosespezifische Medikation Schulungen 33 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 34 Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/ INR-Schulung/Andere Schulungen/Keine Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/ INR-Schulung/Andere Schulungen/Keine Ja/Nein Ja/Nein/Kontraindikation Ja/Nein/Kontraindikation Ja/Nein Ja/Nein Ja/Nein Ja/Nein Ja/Nein Ausprägung
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 35 Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen 36 Zielvereinbarung Blutdruck 37 KHK-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst 38 Dokumentationsintervall 39 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung Ja/Nein Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Ja/Nein Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld)
Koronare Herzkrankheit Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung vom Arzt zu vergeben Administrative Daten 2 Krankenkasse bzw. Kostenträger 3 Name, Vorname des Versicherten 4 Geb. am 5 Kassen-Nr. 6 Versicherten-Nr. 7 Vertragsarzt-Nr. 8 Krankenhaus-IK 9 Datum Anamnese 10 Raucher 11 Neu aufgetretene Begleit- oder Folgeerkrankungen Ja/Nein Keine/Hypertonus/Herzinsuffizienz/ Symptomatische Herzrhythmusstörungen/ Herzinfarkt/Diabetes mellitus/Fettstoffwechselstörung/Sonstige TT.MM.JJJJ TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Name der Kasse
1 DMP-Fallnummer
282
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004
Koronare Herzkrankheit Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Aktuelle Befunde 12 Angina Pectoris Typisch: Grad I/II/III/IV/ Atypisch/Nicht-anginöser Brustschmerz/ Keine Schmerzsymptomatik Nein/Ja: NYHA I/II/III/IV Wert in mmHg Wert in mmol/l oder mg/dl/Nicht untersucht Wert in mmol/l oder mg/dl/Nicht untersucht Relevante Ereignisse 17 Stationäre notfallmäßige Behandlung von KHK seit der letzten Dokumentation 18 Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von KHK seit der letzten Dokumentation 19 Akutes Koronarsyndrom seit der letzten Dokumentation 20 KHK-spezifische diagnostische und therapeutische Intervention seit der letzten Dokumentation Behandlung Aktuelle Medikation 21 Diagnosespezifische Medikation 22 Betablocker 23 Thrombozytenaggregationshemmer 24 Nitrate 25 ACE-Hemmer 26 Kalzium-Antagonisten 27 HMG-CoA-Reduktase-Hemmer 28 Sonstige aktuelle diagnosespezifische Medikation Schulungen 29 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 30 Empfohlene Schulung wahrgenommen (seit letzter Dokumentation) Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/ INR-Schulung/Andere Schulungen/Keine Diabetes-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Hypertonie-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich INR-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Andere Schulungen: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Bei letzter Dokumentation keine Schulung empfohlen Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 31 Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen 32 Zielvereinbarung Blutdruck 33 KHK-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst 34 Dokumentationsintervall 35 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung Ja/Nein Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Ja/Nein Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld) Ja/Nein Ja/Nein/Kontraindikation Ja/Nein/Kontraindikation Ja/Nein Ja/Nein Ja/Nein Ja/Nein Ja/Nein Anzahl Anzahl Ja/Nein Keine/Koronarangiografie/ Percutane Intervention/Bypass-Operation Ausprägung
13 Herzinsuffizienz 14 Blutdruck 15 Cholesterin, gesamt 16 LDL-Cholesterin
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283
Anlage 6b (zu §§ 28b bis 28g)
Koronare Herzkrankheit Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Administrative Daten 1 Krankenkasse bzw. Kostenträger 2 Name, Vorname des Versicherten 3 Geb. am 4 Kassen-Nr. 5 Versicherten-Nr. 6 Vertragsarzt-Nr. 7 Krankenhaus-IK 8 Datum Einschreibung 9 Geschlecht 10 Angina Pectoris 11 Belastungs-EKG: ST-Streckensenkung Männlich/Weiblich Typisch: Grad I/II/III/IV/Atypisch/Nicht-anginöser Brustschmerz/Keine Schmerzsymptomatik Wert in mm/Nicht durchgeführt: Physikalisch nicht belastbar/Interpretation bei fehlender Darstellung der ST-Strecke im Ruhe-EKG nicht möglich/ Kontraindikation liegt vor Akutes Koronarsyndrom, auch in der Vorgeschichte (Ruhe-EKG, Schmerzsymptomatik und Markerproteine)/Mindestens 90 %ige Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK (Alter, Geschlecht, Schmerzsymptomatik und Belastungs-EKG nicht älter als drei Jahre)/Nicht-invasives bildgebendes Verfahren (echokardiografische oder szintigrafische Verfahren)/Invasive bildgebende Verfahren (Koronarangiografie) Anamnese 13 Diagnose bekannt seit 14 Bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen JJJJ Keine/Hypertonus/Herzinsuffizienz/ Symptomatische Herzrhythmusstörungen/ Herzinfarkt/Diabetes mellitus/Fettstoffwechselstörung/Sonstige TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse Ausprägung
12 Diagnose gesichert durch
Relevante Ereignisse 15 Stationäre notfallmäßige Behandlung von KHK in den letzten 12 Monaten 16 Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von KHK in den letzten 12 Monaten 17 Erfolgte koronartherapeutische Intervention Anzahl Anzahl Keine/Percutane Intervention/Bypass-Operation
Behandlung Aktuelle Medikation 18 Diagnosespezifische Medikation Schulungen 19 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 20 Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/ INR-Schulung/Andere Schulungen/Keine Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/ INR-Schulung/Andere Schulungen/Keine Ja/Nein
284
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004
Koronare Herzkrankheit Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 21 Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen 22 Zielvereinbarung Blutdruck 23 KHK-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst 24 Dokumentationsintervall 25 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung Ja/Nein Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Ja/Nein Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld)
Koronare Herzkrankheit Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Administrative Daten 1 Krankenkasse bzw. Kostenträger 2 Name, Vorname des Versicherten 3 Geb. am 4 Kassen-Nr. 5 Versicherten-Nr. 6 Vertragsarzt-Nr. 7 Krankenhaus-IK 8 Datum Anamnese 9 Neu aufgetretene Begleit- oder Folgeerkrankungen Keine/Hypertonus/Herzinsuffizienz/ Symptomatische Herzrhythmusstörungen/ Herzinfarkt/Diabetes mellitus/Fettstoffwechselstörung/Sonstige TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse Ausprägung
Aktuelle Befunde 10 Angina Pectoris Typisch: Grad I/II/III/IV/ Atypisch/Nicht-anginöser Brustschmerz/ Keine Schmerzsymptomatik Relevante Ereignisse 11 Stationäre notfallmäßige Behandlung von KHK seit der letzten Dokumentation 12 Nicht-stationäre notfallmäßige Behandlung von KHK seit der letzten Dokumentation 13 Akutes Koronarsyndrom seit der letzten Dokumentation 14 KHK-spezifische diagnostische und therapeutische Intervention seit der letzten Dokumentation Behandlung Aktuelle Medikation 15 Diagnosespezifische Medikation Schulungen 16 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/ INR-Schulung/Andere Schulungen/Keine Ja/Nein Anzahl Anzahl Ja/Nein Keine/Koronarangiografie/ Percutane Intervention/Bypass-Operation
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Koronare Herzkrankheit Folgedokumentation
Lfd. Dokumentationsparameter Nr. 17 Empfohlene Schulung wahrgenommen (seit letzter Dokumentation) Ausprägung Diabetes-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Hypertonie-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich INR-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Andere Schulungen: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Bei letzter Dokumentation keine Schulung empfohlen Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 18 Aufgabe des Tabakkonsums empfohlen 19 Zielvereinbarung Blutdruck 20 KHK-spezifische Über- bzw. Einweisung veranlasst 21 Dokumentationsintervall 22 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung 10. Nach Anlage 6b werden folgende Anlagen 7 bis 8b angefügt: ,,Anlage 7 (zu §§ 28b bis 28g) Ja/Nein Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Ja/Nein Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld) ".
Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 1
1. Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung d e s j e w e i l i g e n V e r s o r g u n g s s e k t o r s ( § 1 3 7 f A b s . 2 S a t z 2 N r. 1 d e s F ü n f ten Buches Sozialgesetzbuch) Definition des Diabetes mellitus Typ 1
1.1
Als Diabetes mellitus Typ 1 wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch absoluten Insulinmangel auf Grund einer sukzessiven Zerstörung der Betazellen in der Regel im Rahmen eines Autoimmungeschehens entsteht. 1.2 Diagnostik (Eingangsdiagnose)
Die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 gilt als gestellt, wenn die folgenden Kriterien bei Aufnahme in das strukturierte Behandlungsprogramm erfüllt sind oder sich aus der Vorgeschichte des Patienten bei der Manifestation der Erkrankung ergeben: 1. Nachweis typischer Symptome des Diabetes mellitus (z. B. Polyurie, Polydipsie, ungewollter Gewichtsverlust) und/oder einer Ketose/Ketoazidose und 2. Nüchtern-Glukose vorrangig im Plasma (i.P.) 7,0 mmol/l ( 126 mg/dl) oder Nicht-Nüchtern-Glukose i.P. 11,1 mmol/l ( 200 mg/dl) und 3. gegebenenfalls laborchemische Hinweise für einen absoluten Insulinmangel (z. B. Nachweis von Ketonkörpern in Blut und/oder Urin mit und ohne Azidose). Die Werte für venöses und kapillares Vollblut ergeben sich aus der nachfolgenden Tabelle: Diagnostische Kriterien des Diabetes mellitus
Plasmaglukose venös mmol/l mg/dl kapillar mmol/l mg/dl mmol/l venös mg/dl Vollblutglukose kapillar mmol/l mg/dl
Nüchtern Nicht nüchtern
7,0 11,1
126 200
7,0 12,2
126 220
6,1 10,0
110 180
6,1 11,1
110 200
Die Unterscheidung zwischen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 erfolgt im strukturierten Behandlungsprogramm demnach anhand der Anamnese, des klinischen Bildes und der Laborparameter. Die Leistungserbringer sollen prüfen, ob die Patientin oder der Patient im Hinblick auf die unter Ziffer 1.3.1 genannten Therapieziele von der Einschreibung profitieren kann.
286
1.3 1.3.1
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004 Therapie des Diabetes mellitus Typ 1 Therapieziele
Die Therapie dient der Verbesserung der von einem Diabetes mellitus beeinträchtigten Lebensqualität, der Vermeidung diabetesbedingter und -assoziierter Folgeschäden sowie der Erhöhung der Lebenserwartung. Hieraus ergeben sich insbesondere folgende Therapieziele: 1. Vermeidung der mikrovaskulären Folgeschäden (Retinopathie mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie), 2. Vermeidung von Neuropathien bzw. Linderung von damit verbundenen Symptomen, insbesondere Schmerzen, 3. Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteoarthropathischen Läsionen und von Amputationen, 4. Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbidität und Mortalität, 5. Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidosen) und Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie (insbesondere schwere oder rezidivierende Hypoglykämien). 1.3.2 Differenzierte Therapieplanung
Auf der Basis der allgemeinen Therapieziele und unter Berücksichtigung des individuellen Risikos sowie der vorliegenden Folgeschäden bzw. Begleiterkrankungen sind gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten individuelle Therapieziele festzulegen und eine differenzierte Therapieplanung vorzunehmen. Die Leistungserbringer haben zu prüfen, ob die Patientin oder der Patient im Hinblick auf die in Ziffer 1.3.1 genannten Therapieziele von einer bestimmten Intervention profitieren kann. Die Durchführung der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erfolgt in Abstimmung mit dem Patienten nach ausführlicher Aufklärung über Nutzen und Risiken. 1.3.3 Strukturierte Schulungs- und Behandlungsprogramme
Jeder Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 muss Zugang zu einem strukturierten, evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm erhalten. Im Übrigen gelten die unter Ziffer 4.2 genannten Zugangs- und Qualitätssicherungskriterien. 1.3.4 Insulinsubstitution
Bei gesichertem Diabetes mellitus Typ 1 ist die Substitution von Insulin die lebensnotwendige und lebensrettende Maßnahme. Für die Erreichung der unter Ziffer 1.3.1 genannten Therapieziele ist die Senkung der Blutglukosewerte in einen möglichst normnahen Bereich notwendig. Vorrangig sollen unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen Insuline verwendet werden, deren positiver Effekt und deren Sicherheit im Hinblick auf die Erreichung der unter Ziffer 1.3.1 genannten Therapieziele in prospektiven, randomisierten, kontrollierten Langzeitstudien mit klinischen Endpunkten nachgewiesen wurden. Dies ist bisher nachgewiesen für Human- und Schweine-Insulin. Sofern im Rahmen der individuellen Therapieplanung anstelle des als vorrangig anzuwendenden Human-Insulins Insulin-Analoga verordnet werden sollen, ist die Patientin oder der Patient darüber zu informieren, dass derzeit für Insulin-Analoga noch keine ausreichenden Belege zur Sicherheit im Langzeitgebrauch sowie zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte vorliegen. Er ist darüber zu informieren, ob für das jeweilige Insulin-Analogon Daten zur besseren Wirksamkeit und Steuerbarkeit vorliegen. Dies ist bisher nachgewiesen für kurzwirksame Insulin-Analoga bei Pumpentherapie (CSII). Die intensivierte Insulin-Therapie ist der Behandlungsstandard bei Diabetes mellitus Typ 1. Im Rahmen des strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogramms sollen die Patienten mit der selbstständigen korrekten Durchführung einer intensivierten Insulintherapie vertraut gemacht werden. Hierzu zählen u. a. die variablen präprandialen Gaben von Normalinsulin nach Stoffwechselselbstkontrolle. Ziel ist eine selbstbestimmte flexible Lebensführung ohne diabetesbedingte Beschränkung der Auswahl von Nahrungsmitteln. 1.4 Hypoglykämische und ketoazidotische Stoffwechselentgleisungen
Nach einer schweren Hypoglykämie oder Ketoazidose ist wegen des Risikos der Wiederholung solcher metabolischer Ereignisse im Anschluss an die Notfalltherapie zeitnah die Ursachenklärung einzuleiten. 1.5 1.5.1 1.5.1.1 Begleit- und Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus Typ 1 Mikrovaskuläre Folgeerkrankungen Allgemeinmaßnahmen
Für die Vermeidung des Entstehens mikrovaskulärer Folgeerkrankungen (vor allem diabetische Retinopathie und Nephropathie) ist die Senkung der Blutglukose in einen normnahen Bereich notwendig. Bereits bestehende mikrovaskuläre Komplikationen können insbesondere zu den Folgeschäden Sehbehinderung/Erblindung und/oder Niereninsuffizienz/Dialysenotwendigkeit führen. Zur Hemmung der Progression ist neben der Senkung der Blutglukose die Senkung des Blutdrucks in einen normnahen Bereich von entscheidender Bedeutung.
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004 1.5.1.2 Diabetische Nephropathie
287
Ein Teil der Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 ist hinsichtlich einer Entstehung einer diabetischen Nephropathie mit der möglichen Konsequenz einer Nierenersatztherapie und deutlich erhöhter Sterblichkeit gefährdet. Patienten mit einer diabetischen Nephropathie bedürfen einer spezialisierten, interdisziplinären Behandlung, einschließlich problemorientierter Beratung. Zum Ausschluss einer diabetischen Nephropathie ist der Nachweis einer normalen Urin-Albumin-Ausscheidungsrate oder einer normalen Urin-Albumin-Konzentration im ersten Morgenurin ausreichend. Für die Diagnosestellung einer diabetischen Nephropathie ist der mindestens zweimalige Nachweis einer pathologisch erhöhten Albumin-Ausscheidungsrate im Urin im Abstand von zwei bis vier Wochen notwendig, insbesondere bei Vorliegen einer Retinopathie. Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 ohne bekannte diabetische Nephropathie erhalten mindestens einmal jährlich eine entsprechende Urin-Untersuchung zum Ausschluss einer diabetischen Nephropathie. Bei Nachweis einer persistierenden pathologischen Urin-Albumin-Ausscheidung ist unter anderem zusätzlich die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (z. B. Kreatinin-Clearance-Berechnung nach Cockcroft-Gault) zu erwägen. Wenn eine diabetische Nephropathie diagnostiziert wurde, sind Interventionen vorzusehen, für die ein positiver Nutzennachweis im Hinblick auf die Vermeidung der Progression und Nierenersatztherapie erbracht ist. Dazu zählen insbesondere eine normnahe Blutdruck- und Blutglukoseeinstellung, Rauchverzicht und bei pathologisch reduzierter glomerulärer Filtrationsrate die Empfehlung einer adäquat begrenzten Eiweißaufnahme. 1.5.1.3 Diabetische Retinopathie
Zum Ausschluss einer diabetischen Retinopathie ist in der Regel beginnend im fünften Jahr nach Manifestation des Diabetes einmal jährlich eine ophthalmologische Netzhautuntersuchung durchzuführen. Wenn eine diabetesassoziierte Augenkomplikation diagnostiziert wurde, sind Interventionen vorzusehen, für die ein positiver Nutzennachweis im Hinblick auf die Vermeidung der Erblindung erbracht ist. Dazu zählen eine normnahe Blutglukose- und Blutdruckeinstellung sowie gegebenenfalls eine rechtzeitige und adäquate LaserBehandlung. Bei proliferativer Retinopathie ist insbesondere die panretinale Laser-Fotokoagulation durchzuführen. 1.5.2 Diabetische Neuropathie
Zur Behandlung der diabetischen Neuropathie sind stets Maßnahmen vorzusehen, die zur Optimierung der Stoffwechseleinstellung führen. Bei Neuropathien mit für den Patienten störender Symptomatik (vor allem schmerzhafte Polyneuropathie) ist der Einsatz zusätzlicher medikamentöser Maßnahmen sinnvoll. Vorrangig sollen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und der Patientenpräferenzen Medikamente zur Behandlung der symptomatischen schmerzhaften Neuropathie verwendet werden, deren positiver Effekt und deren Sicherheit in prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien nachgewiesen wurden. Dabei handelt es sich insbesondere um Amitriptylin (jeweils entsprechend dem arzneimittelrechtlichen Zulassungsstatus) und Carbamazepin. Bei Hinweisen auf eine autonome diabetische Neuropathie (z. B. kardiale autonome Neuropathie, Magenentleerungsstörungen, Blasenentleerungsstörungen) ist eine spezialisierte weiterführende Diagnostik und Therapie zu erwägen. 1.5.3 Das diabetische Fußsyndrom
Patientinnen oder Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1, insbesondere mit peripherer Neuropathie sowie mikround/oder makrovaskulären Folge- bzw. Begleitkrankheiten, sind durch die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms mit einem erhöhten Amputationsrisiko gefährdet. Es ist bei allen Patienten mindestens einmal jährlich eine Inspektion der Füße einschließlich Prüfung auf Neuropathie und Prüfung des Pulsstatus durchzuführen. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko soll die Prüfung quartalsweise, einschließlich der Überprüfung des Schuhwerks, erfolgen. Ein auffälliger Fußstatus soll nach Wagner/ Armstrong dokumentiert werden. Bei Hinweisen auf ein vorliegendes diabetisches Fußsyndrom (mit Epithelläsion, Verdacht auf bzw. manifester Weichteil- oder Knocheninfektion bzw. Verdacht auf Osteoarthropathie) ist die Mitbehandlung in einer für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierten Einrichtung erforderlich. Nach einer abgeschlossenen Behandlung einer Läsion im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms ist die regelmäßige Vorstellung in einer für die Behandlung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom qualifizierten Einrichtung zu prüfen. 1.5.4 Makroangiopathische Erkrankungen
Patientinnen oder Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 haben insbesondere bei Vorliegen einer Nephropathie ein deutlich erhöhtes Risiko bezüglich der kardio- und zerebrovaskulären Morbidität und Mortalität. Zusätzlich zu
288
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004 einer guten Diabetes-Einstellung sind die unter Ziffer 1.5.4 angeführten Maßnahmen vorzunehmen. Den Patienten soll dringend angeraten werden, das Rauchen aufzugeben. 1.5.4.1 A r t e r i e l l e H y p e r t o n i e b e i D i a b e t e s m e l l i t u s Ty p 1
1.5.4.1.1 Definition und Diagnosestellung der Hypertonie Wenn nicht bereits eine Hypertonie bekannt ist, kann die Diagnose gestellt werden: bei mindestens zwei Gelegenheitsblutdruckmessungen an zwei unterschiedlichen Tagen Blutdruckwerte von 140 mmHg systolisch und/ oder 90 mmHg diastolisch. Diese Definition bezieht sich auf manuelle auskultatorische Messungen, die durch eine Ärztin oder einen Arzt oder geschultes medizinisches Personal grundsätzlich in einer medizinischen Einrichtung durchgeführt werden, und gilt unabhängig von Alter oder vorliegenden Begleiterkrankungen. Die Blutdruckmessung ist methodisch standardisiert gemäß den nationalen Empfehlungen durchzuführen. 1.5.4.1.2 Therapeutische Maßnahmen bei Hypertonie Durch die antihypertensive Therapie soll die Erreichung der unter Ziffer 1.3.1 genannten Therapieziele, insbesondere Nummer 1 und 3, angestrebt werden. Hierfür ist eine Senkung des Blutdrucks auf Werte systolisch unter 140 mmHg und diastolisch unter 90 mmHg anzustreben. Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und arterieller Hypertonie sollen Zugang zu einem strukturierten, bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 auf klinische Endpunkte adäquat evaluierten und publizierten Hypertonie-Behandlungs- und Schulungsprogramm erhalten. Vorrangig sollen unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und der Patientenpräferenzen Medikamente zur Blutdrucksenkung verwendet werden, deren positiver Effekt und deren Sicherheit im Hinblick auf die Erreichung der unter Ziffer 1.3.1 genannten Therapieziele in prospektiven, randomisierten, kontrollierten Langzeitstudien nachgewiesen wurden. Dabei handelt es sich um folgende Wirkstoffgruppen: Diuretika, ß1-Rezeptor-selektive Betablocker und Angiotensin-Conversions-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer). Dies gilt insbesondere für folgende Wirkstoffe dieser Wirkstoffgruppen: 1. Diuretika: bei normaler Nierenfunktion: Hydrochlorothiazid bzw. Chlortalidon ggf. in Kombination mit kaliumsparenden Diuretika (Amilorid, Triamteren), bei eingeschränkter Nierenfunktion: Schleifendiuretika (Furosemid), 2. ß1-Rezeptor-selektive Betablocker: Metoprolol, Atenolol, 3. Angiotensin-Conversions-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer): Captopril, Enalapril, Ramipril. Sofern im Rahmen der individuellen Therapieplanung andere Wirkstoffgruppen oder Wirkstoffe als die in dieser Anlage genannten verordnet werden sollen, ist die Patientin oder der Patient darüber zu informieren, ob für diese Wirkstoffgruppen oder Wirkstoffe Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte vorliegen. 1.5.4.2 Statintherapie
Bei Patientinnen oder Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und mit einem erhöhten Risiko für makroangiopathische Komplikationen bzw. dem Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung soll die Therapie mit lipidmodifizierenden Medikamenten erwogen werden. Eingesetzt werden sollen Wirkstoffgruppen, deren positiver Effekt und deren Sicherheit im Hinblick auf die Erreichung der unter Ziffer 1.3.1 genannten Therapieziele in prospektiven, randomisierten, kontrollierten Langzeitstudien nachgewiesen wurden. Dabei handelt es sich in Monotherapie um die Wirkstoffgruppe der HMG-CoA-Reduktase-Hemmer (Statine). Dies gilt insbesondere für folgende Wirkstoffe dieser Wirkstoffgruppe: Pravastatin und Simvastatin. 1.5.4.3 Thrombozytenaggregationshemmer
Grundsätzlich sollen alle Patientinnen und Patienten mit makroangiopathischen Erkrankungen (z. B. kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen) unter Beachtung der Kontraindikationen und/oder der Unverträglichkeiten Thrombozytenaggregationshemmer erhalten. 1.5.5 Psychische, psychosomatische und psychosoziale Betreuung
Auf Grund des komplexen Zusammenwirkens von somatischen, psychischen und sozialen Faktoren bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 ist durch die Ärztin oder den Arzt zu prüfen, inwieweit Patienten von psychotherapeutischen, psychiatrischen und/oder verhaltensmedizinischen Maßnahmen profitieren können. Bei psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert (z. B. Essstörungen) soll die Behandlung durch qualifizierte Leistungserbringer erfolgen. Auf Grund der häufigen und bedeutsamen Komorbidität vor allem bei Patienten mit diabetischen Folgeerkrankungen soll die Depression besondere Berücksichtigung finden.
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004 1.6 Schwangerschaft bei Diabetes mellitus Typ 1
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Patientinnen mit geplanter oder bestehender Schwangerschaft bedürfen einer speziellen interdisziplinären Betreuung. Durch Optimierung der Blutglukosewerte vor und während der Schwangerschaft können die maternalen und fetalen Komplikationen deutlich reduziert werden. Die Einstellung ist grundsätzlich als intensivierte Therapie mittels Mehrfach-Injektionen oder mit einer programmierbaren Insulinpumpe (CSII) durchzuführen. Die präkonzeptionelle Einstellung soll mit Humaninsulin erfolgen und in der Schwangerschaft mit diesem Insulin fortgeführt werden. Bei der Behandlung von Schwangeren sind spezifische Zielwerte der Blutglukoseeinstellung zu berücksichtigen. 1.7 Behandlung von Kindern und Jugendlichen
Die spezifischen Versorgungsbelange von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 bis zum Alter von 18 Jahren machen es erforderlich, dass diese in den strukturierten Behandlungsprogrammen besondere Berücksichtigung finden. Bei Aspekten, die in dieser Ziffer nicht explizit ausgeführt sind, gelten grundsätzlich auch die für Erwachsene getroffenen Aussagen. 1.7.1 Therapieziele Folgende Ziele stehen bei der medizinischen Betreuung von pädiatrischen Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus im Vordergrund: 1. Vermeidung akuter Stoffwechselentgleisungen (Ketoazidose, diabetisches Koma, schwere Hypoglykämie), 2. Reduktion der Häufigkeit diabetesbedingter Folgeerkrankungen, auch im subklinischen Stadium; dies setzt eine möglichst normnahe Blutglukoseeinstellung sowie die frühzeitige Erkennung und Behandlung von zusätzlichen Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas, Rauchen) voraus, 3. altersentsprechende körperliche Entwicklung (Längenwachstum, Gewichtszunahme, Pubertätsbeginn), altersentsprechende geistige und körperliche Leistungsfähigkeit, 4. möglichst geringe Beeinträchtigung der psychosozialen Entwicklung und der sozialen Integration der Kinder und Jugendlichen durch den Diabetes und seine Therapie; die Familie soll in den Behandlungsprozess einbezogen werden, Selbständigkeit und Eigenverantwortung der Patienten sind altersentsprechend zu stärken. 1.7.2 Therapie
Die Insulinsubstitution in Form einer intensivierten Insulintherapie ist der Behandlungsstandard bei Diabetes mellitus Typ 1 mit Beginn der Adoleszenz sowie im Erwachsenenalter. Angesichts der Überlegenheit dieser Therapieform bei Adoleszenten und Erwachsenen soll mit der intensivierten Therapie begonnen werden, sobald dieses für die Familie und die Kinder möglich ist. Die Durchführung einer intensivierten Insulintherapie mittels kontinuierlicher subkutaner Insulininfusionstherapie (CSII) kann vor allem bei sehr jungen Kindern oder bei Jugendlichen mit besonderen Problemen Vorteile haben. Die Insulintherapie soll für jedes Kind/jeden Jugendlichen individuell zugeschnitten sein und regelmäßig überdacht werden, um eine möglichst gute Stoffwechselkontrolle bei gleichzeitiger Vermeidung von schweren Hypoglykämien sicherzustellen. 1.7.3 Schulung
Die krankheitsspezifische Beratung und Diabetesschulung in der Pädiatrie soll das Ziel verfolgen, das eigenverantwortliche Krankheitsmanagement der Kinder und Jugendlichen und in besonderem Maße auch die ihrer Betreuungspersonen zu fördern und zu entwickeln. Das Alter und der Entwicklungsstand des Kindes sind zu berücksichtigen. Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 beziehungsweise deren Betreuungspersonen erhalten Zugang zu einem strukturierten, nach Möglichkeit evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogramm. Die Schulungen können als Gruppen- oder Einzelschulung erfolgen und sollen den jeweiligen individuellen Schulungsstand berücksichtigen. 1.7.4 Psychosoziale Betreuung
Das Angebot einer psychosozialen Beratung und Betreuung der Kinder und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 soll integraler Bestandteil der Behandlung sein. Ihr ist in diesem Rahmen ausreichend Zeit einzuräumen. Hierzu kann auch die Beratung über die verschiedenen Möglichkeiten der Rehabilitation gehören. Die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt soll prüfen, ob die Kinder und Jugendlichen einer weitergehenden Diagnostik und/oder Behandlung bedürfen. Bei psychischen Beeinträchtigungen mit Krankheitswert (z. B. Essstörungen) soll die Behandlung durch qualifizierte Leistungserbringer erfolgen. 1.7.5 Ausschluss von Folgeschäden und assoziierten Erkrankungen
Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 sollen bezüglich der Retinopathie gemäß Ziffer 1.5.1.3 jährlich ab dem elften Lebensjahr untersucht werden. Kinder mit Erstdiagnose zwischen dem ersten und fünften Lebensjahr sollen nach fünf Jahren Diabetesdauer jährlich untersucht werden.
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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004 Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus Typ 1 sollen zum Ausschluss der Nephropathie gemäß Ziffer 1.5.1.2 ab dem elften Lebensjahr untersucht werden. Kinder mit Erstdiagnose zwischen dem ersten und fünften Lebensjahr sollen nach fünf Jahren Diabetesdauer jährlich untersucht werden. Der Blutdruck soll bei allen Kindern und Jugendlichen mit Diabetes mellitus Typ 1 mindestens von einem Alter von elf Jahren an vierteljährlich gemessen werden. 1.8 Kooperation der Versorgungssektoren
Die Betreuung von Patientinnen oder Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 erfordert die Zusammenarbeit aller Sektoren (ambulant, stationär) und Einrichtungen. Eine qualifizierte Behandlung muss über die gesamte Versorgungskette gewährleistet sein. 1.8.1 Koordinierende Ärztin/Koordinierender Arzt
Für die Teilnahme an dem strukturierten Behandlungsprogramm wählt die Patientin oder der Patient zur Langzeitbetreuung und deren Dokumentation eine zugelassene oder ermächtigte koordinierende Ärztin oder einen zugelassenen oder ermächtigten koordinierenden Arzt oder eine qualifizierte Einrichtung, die für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen oder ermächtigt ist oder die nach § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnimmt. Dies sind diabetologisch besonders qualifizierte Ärzte/Einrichtungen. In Einzelfällen kann die Koordination auch von Hausärztinnen oder Hausärzten im Rahmen ihrer in § 73 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beschriebenen Aufgaben in enger Kooperation mit einem diabetologisch besonders qualifizierten Arzt/Einrichtung wahrgenommen werden. Bei Kindern und Jugendlichen erfolgt die Koordination unter 16 Jahren grundsätzlich, unter 21 Jahren fakultativ durch einen diabetologisch qualifizierten Pädiater/pädiatrische Einrichtung. In begründeten Einzelfällen kann die Koordination durch einen in der Betreuung von Kindern und Jugendlichen diabetologisch besonders qualifizierten Arzt/Einrichtung erfolgen. 1.8.2 Überweisung von der koordinierenden Ärztin, vom koordinierenden Arzt oder von der koordinierenden Einrichtung zum jeweils qualifizierten Facharzt oder zur qualifizierten Einrichtung
Bei Vorliegen folgender Indikationen muss die koordinierende Ärztin, der koordinierende Arzt oder die koordinierende Einrichtung eine Überweisung des Patienten zu anderen Fachärzten oder Einrichtungen veranlassen, soweit die eigene Qualifikation für die Behandlung der Patientin oder des Patienten nicht ausreicht: 1. bei Vorliegen eines diabetischen Fußsyndroms oder eines Hochrisikofußes an eine für die Behandlung des diabetischen Fußes qualifizierte Einrichtung, 2. zur augenärztlichen Untersuchung insbesondere der Untersuchung der Netzhaut (vgl. Ziffer 1.5.1.3), 3. bei geplanter oder bestehender Schwangerschaft in eine in der Behandlung von Schwangeren mit Diabetes mellitus Typ 1 erfahrene qualifizierte Einrichtung (vgl. Ziffer 1.6), 4. zur Einleitung einer Insulinpumpentherapie in eine mit dieser Therapie erfahrene diabetologisch qualifizierte Einrichtung, 5. bei bekannter Hypertonie und bei Nichterreichen des Ziel-Blutdruck-Bereiches unterhalb systolisch 140 mmHg und diastolisch 90 mmHg innerhalb eines Zeitraums von höchstens sechs Monaten zum jeweils qualifizierten Facharzt/Einrichtung. Bei Vorliegen folgender Indikationen soll eine Überweisung zur Mitbehandlung erwogen werden: 1. bei signifikanter Kreatinin-Erhöhung beziehungsweise bei Einschränkung der Kreatinin-Clearance zum Nephrologen, 2. bei Vorliegen makroangiopathischer, einschließlich kardialer Komplikationen, zum jeweils qualifizierten Facharzt/Einrichtung. Im Übrigen entscheidet die Ärztin oder der Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung. Erfolgt in Einzelfällen die Koordination durch eine Hausärztin oder einen Hausarzt im Rahmen ihrer in § 73 des Fünften Buch Sozialgesetzbuch beschriebenen Aufgaben, ist ergänzend zu den oben aufgeführten Indikationen eine Überweisung auch bei folgenden Indikationen zum jeweils qualifizierten Arzt/Einrichtung zu veranlassen: 1. bei Erstmanifestation in eine diabetologisch qualifizierte Einrichtung, 2. bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren grundsätzlich, unter 21 Jahren fakultativ an eine diabetologisch qualifizierte pädiatrische Einrichtung, 3. bei Neuauftreten mikrovaskulärer Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie) oder Neuropathie an eine diabetologisch qualifizierte Einrichtung, 4. Vorliegen mikrovaskulärer Komplikationen (Nephropathie, Retinopathie) oder Neuropathie mindestens einmal jährlich an eine diabetologisch qualifizierte Einrichtung,
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5. Vorliegen makroangiopathischer, einschließlich kardialer Komplikationen, in eine diabetologisch qualifizierte Einrichtung, 6. zur Einleitung einer intensivierten Insulintherapie in eine diabetologisch qualifizierte Einrichtung, die zur Durchführung von strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogrammen qualifiziert ist, 7. bei Nichterreichen eines HbA1c-Wertes unter dem ca. 1,2fachen der oberen Norm der jeweiligen Labormethode nach maximal sechs Monaten Behandlungsdauer in eine diabetologisch qualifizierte Einrichtung, 8. bei Abschluss der akut-medizinischen Versorgung infolge einer schweren Stoffwechseldekompensation (z. B. schwere Hypoglykämie, Ketoazidose) in eine diabetologisch qualifizierte Einrichtung. Im Übrigen entscheidet die Ärztin oder der Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung. 1.8.3 Einweisung in ein Krankenhaus zur stationären Behandlung
Indikationen zur stationären Einweisung in ein geeignetes Krankenhaus bestehen insbesondere bei: 1. Notfall (in jedes Krankenhaus), 2. ketoazidotischer Erstmanifestation in eine diabetologisch qualifizierte stationäre Einrichtung/qualifiziertes Krankenhaus, 3. Abklärung nach wiederholten schweren Hypoglykämien oder Ketoazidosen in ein diabetologisch qualifiziertes Krankenhaus, 4. Verdacht auf infizierten diabetischen Fuß neuropathischer oder angiopathischer Genese sowie bei akuter neuroosteopathischer Fußkomplikation in ein für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifiziertes Krankenhaus, 5. Nichterreichen eines HbA1c-Wertes unter dem ca. 1,2fachen der oberen Norm der jeweiligen Labormethode nach in der Regel sechs Monaten (spätestens neun Monaten) Behandlungsdauer in einer ambulanten diabetologisch qualifizierten Einrichtung; vor einer Einweisung in diabetologisch qualifizierte stationäre Einrichtungen ist zu prüfen, ob der Patient von einer stationären Behandlung profitieren kann, 6. Kindern und Jugendlichen mit neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 1 in pädiatrisch diabetologisch qualifizierte stationäre Einrichtungen, 7. gegebenenfalls zur Einleitung einer intensivierten Insulintherapie in eine diabetologisch qualifizierte stationäre Einrichtung, die zur Durchführung von strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen (entsprechend Ziffer 4.2) qualifiziert ist, 8. gegebenenfalls zur Durchführung eines strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogramms (entsprechend Ziffer 4.2) von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 im stationären Bereich, 9. gegebenenfalls zur Einleitung einer Insulinpumpentherapie (CSII), 10. gegebenenfalls zur Mitbehandlung von Begleit- und Folgekrankheiten des Diabetes mellitus Typ 1. Im Übrigen entscheidet die Ärztin oder der Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Einweisung. 1.8.4 Veranlassung einer Rehabilitationsleistung
Im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms ist insbesondere bei Vorliegen von Komplikationen und/oder Begleiterkrankungen zu prüfen, ob die Patientin oder der Patient mit Diabetes mellitus Typ 1 von einer Rehabilitationsleistung profitieren kann. Eine Leistung zur Rehabilitation soll insbesondere erwogen werden, wenn durch den Diabetes mellitus Typ 1 und/oder seine Begleiterkrankungen die Erwerbsfähigkeit des Patienten gefährdet erscheint. 2. Q u a l i t ä t s s i c h e r n d e M a ß n a h m e n ( § 1 3 7 f A b s . 2 S a t z 2 N r. 2 d e s F ü n f t e n Buches Sozialgesetzbuch)
Die Ausführungen zu Ziffer 2 der Anlage 1 und Ziffer 2.1 der Anlage 5 gelten entsprechend. 3. Te i l n a h m e v o r a u s s e t z u n g e n u n d D a u e r d e r Te i l n a h m e d e r V e r s i c h e r t e n ( § 1 3 7 f A b s . 2 S a t z 2 N r. 3 d e s F ü n f t e n B u c h e s S o z i a l g e s e t z b u c h )
Der behandelnde Arzt soll prüfen, ob die Patientin oder der Patient im Hinblick auf die in Ziffer 1.3.1 genannten Therapieziele von der Einschreibung profitieren und aktiv an der Umsetzung mitwirken kann. 3.1 Allgemeine Teilnahmevoraussetzungen
Voraussetzung für die Einschreibung Versicherter ist 1. die schriftliche Bestätigung der gesicherten Diagnose durch den behandelnden Arzt gemäß Ziffer 1.2, 2. die schriftliche Einwilligung in die Teilnahme und die damit verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung ihrer Daten und
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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004 3. die umfassende, auch schriftliche Information der Versicherten über die Programminhalte, über die mit der Teilnahme verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung ihrer Daten, insbesondere darüber, dass Befunddaten an die Krankenkasse übermittelt werden und von ihr im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms verarbeitet und genutzt werden können, über die Aufgabenverteilung und Versorgungsziele, die Freiwilligkeit ihrer Teilnahme, die Möglichkeit des Widerrufs ihrer Einwilligung, seiner Mitwirkungspflichten sowie darüber, wann eine fehlende Mitwirkung das Ende der Teilnahme an dem Programm zur Folge hat. Die Versicherten beziehungsweise ihre gesetzlichen Vertreter bestätigen mit ihrer Teilnahmeerklärung, dass sie im Einzelnen 1. die Programm- und Versorgungsziele kennen und an ihrer Erreichung mitwirken werden, 2. die Aufgabenteilung der Versorgungsebenen einschließlich der verfügbaren Leistungsanbieter kennen und unterstützen werden, 3. über die Freiwilligkeit ihrer Teilnahme, die Möglichkeit des Widerrufs ihrer Einwilligung, ihre Mitwirkungspflichten und die Folgen fehlender Mitwirkung informiert worden sind sowie 4. über die mit ihrer Teilnahme an dem Programm verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung ihrer Daten informiert worden sind, insbesondere über die Möglichkeit einer Übermittlung von Befunddaten an die Krankenkasse zum Zweck der Verarbeitung und Nutzung im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms. 3.2 Spezielle Teilnahmevoraussetzungen
Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 können in das strukturierte Behandlungsprogramm eingeschrieben werden, wenn zusätzlich zu den in Ziffer 3.1 genannten Voraussetzungen eine Insulintherapie gemäß Ziffer 1.3.4 eingeleitet wurde oder durchgeführt wird. 4. S c h u l u n g e n ( § 1 3 7 f A b s . 2 S a t z 2 N r. 4 d e s F ü n f t e n B u c h e s S o z i a l g e s e t z buch)
Die Ausführungen zu Ziffer 4 der Anlage 1 gelten entsprechend. 4.1 Schulungen der Leistungserbringer
Schulungen der Leistungserbringer dienen der Erreichung der vertraglich vereinbarten Versorgungsziele. Die Inhalte der Schulungen zielen auf die vereinbarten Management-Komponenten, insbesondere bezüglich der sektorenübergreifenden Zusammenarbeit und der Einschreibekriterien nach Ziffer 3 ab. Die Vertragspartner definieren Anforderungen an die für die strukturierten Behandlungsprogramme relevante, während des Programms stattfindende regelmäßige Fortbildung teilnehmender Leistungserbringer. Sie können die dauerhafte Mitwirkung der Leistungserbringer von entsprechenden Teilnahmenachweisen abhängig machen. 4.2 Schulungen der Versicherten
Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 profitieren in besonderem Maße von einer eigenständig durchgeführten Insulintherapie, einschließlich einer eigenständigen Anpassung der Insulindosis auf der Basis einer Stoffwechselselbstkontrolle. Die dazu notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten werden im Rahmen eines strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogramms vermittelt. Vor diesem Hintergrund ist die Bereitstellung solcher Schulungs- und Behandlungsprogramme unverzichtbarer Bestandteil des strukturierten Behandlungsprogramms. Aufgabe des behandelnden Arztes ist es, den Patienten über den besonderen Nutzen des strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogramms zu informieren und ihm die Teilnahme nahe zu legen. Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und/oder deren Betreuungspersonen müssen unter Berücksichtigung des individuellen Schulungsstandes Zugang zu strukturierten, bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 evaluierten, zielgruppenspezifischen und publizierten Schulungs- und Behandlungsprogrammen erhalten. Deren Wirksamkeit muss im Hinblick auf die Verbesserung der Stoffwechsellage belegt sein. Die Schulung von Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 soll in einer qualifizierten Einrichtung erfolgen. Die Qualifikation der Leistungserbringer ist sicherzustellen. Hierbei ist der Bezug zu den hinterlegten strukturierten medizinischen Inhalten der Programme nach § 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch herzustellen. Der bestehende Schulungsstand der Versicherten ist zu berücksichtigen. Bei Antragstellung müssen die Schulungsprogramme, die angewandt werden sollen, gegenüber dem Bundesversicherungsamt benannt werden. 5. E v a l u a t i o n ( § 1 3 7 f A b s . 2 S a t z 2 N r. 6 d e s F ü n f t e n B u c h e s S o z i a l g e s e t z buch)
Die Ausführungen zu Ziffer 5 der Anlage 1 gelten entsprechend.
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Anlage 8a (zu §§ 28b bis 28g)
Diabetes mellitus Typ 1 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung vom Arzt zu vergeben Administrative Daten 2 Krankenkasse bzw. Kostenträger 3 Name, Vorname des Versicherten 4 Geb. am 5 Kassen-Nr. 6 Versicherten-Nr. 7 Vertragsarzt-Nr. 8 Krankenhaus-IK 9 Datum Einschreibung 10 Diagnose bekannt seit 11 Insulin-/Insulin-Analoga-Therapie Anamnese 12 Diabetestypische Symptome vorhanden 13 Bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen Ja/Nein Keine/Hypertonus/Fettstoffwechselstörung/KHK/ Herzinfarkt/Schlaganfall/pAVK/Diab. Nephropathie/ Nierenersatztherapie/Proliferative Retinopathie/ Blindheit/Diab. Neuropathie/Diab. Fuß/Amputation/ Sonstige Ja/Nein Ja JJJJ Ja/Nein TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse
1 DMP-Fallnummer
14 Raucher 15 Geplante oder bestehende Schwangerschaft Aktuelle Befunde 16 Körpergröße 17 Körpergewicht Feld 18 ist nur bei pädiatrischen Patienten auszufüllen. 18 Bei Kindern und Jugendlichen: Altersgerechte körperliche Entwicklung
m kg
Unauffällig/Auffällig
Die Felder 19 bis 22 sind nur bei erwachsenen (nicht bei pädiatrischen) Patienten auszufüllen. 19 Peripherer Pulsstatus 20 Sensibilitätsprüfung (z. B. 10g-Mono-Filament-Test) 21 Fußstatus 22 Bei auffälligem Fußstatus (Befund des jeweils schwerer betroffenen Fußes) 23 Blutdruck 24 HbA1c 25 Pathologische Urin-Albumin-Ausscheidung 26 Serum-Kreatinin Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig/ Überweisung ausgestellt Nicht durchgeführt/Unauffällig/Auffällig/ Überweisung ausgestellt Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig Grad nach Wagner/Armstrong rechts /links / Osteoarthropathie rechts /links / Überweisung ausgestellt/Einweisung veranlasst mmHg Wert in %/Oberer Normwert des Labors in % Nicht untersucht/Nein/Ja/Überweisung ausgestellt Nicht untersucht/Wert in µmol/l oder mg/dl Relevante Ereignisse 27 Schwere Hypoglykämien in den letzten 12 Monaten Anzahl
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Diabetes mellitus Typ 1 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung Anzahl Anzahl Ja/Nein Behandlung Aktuelle Medikation 31 Insulin 32 Insulin-Analoga Nein/Nicht intensiviert/Intensiviert/Pumpe Nein/Nicht intensiviert/Intensiviert/Pumpe
28 Stationäre notfallmäßige Aufenthalte wegen schwerer Ketoazidose in den letzten 12 Monaten 29 Stationäre Aufenthalte wegen Nichterreichens des HbA1c-Wertes in den letzten 12 Monaten 30 Diabetesbedingte retinale Lasertherapie
Die Felder 33 bis 35 sind ggf. bei entsprechenden Begleit- und Folgeerkrankungen auszufüllen. 33 HMG-CoA-Reduktase-Hemmer 34 Antihypertensive medikamentöse Therapie 35 Thrombozytenaggregationshemmer Schulungen 36 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 37 Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Ja Ja Ja
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 38 Zielvereinbarung HbA1c 39 Zielvereinbarung Blutdruck 40 Ophthalmologische Netzhautuntersuchung 41 Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung erforderlich Aktuellen HbA1c-Wert halten/senken/anheben Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Durchgeführt/Nicht durchgeführt/Veranlasst Nein/Diabetologisch qualifizierter Arzt/Einrichtung/ Diab. Fußambulanz/Einrichtung/Diab. qualifizierter pädiatrischer Arzt/Einrichtung/Diab. qualifizierte Einrichtung zur Betreuung schwangerer Diabetikerinnen/Akut-stationär/Rehabilitation/ Sonstige Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld)
42 Dokumentationsintervall 43 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung
Diabetes mellitus Typ 1 Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung vom Arzt zu vergeben Administrative Daten 2 Krankenkasse bzw. Kostenträger 3 Name, Vorname des Versicherten 4 Geb. am TT.MM.JJJJ Name der Kasse
1 DMP-Fallnummer
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Diabetes mellitus Typ 1 Folgedokumentation
Lfd. Nr. 5 Kassen-Nr. 6 Versicherten-Nr. 7 Vertragsarzt-Nr. 8 Krankenhaus-IK 9 Datum Anamnese 10 Diabetestypische Symptome vorhanden 11 Neu aufgetretene Begleit- oder Folgeerkrankungen Ja/Nein Keine/Hypertonus/Fettstoffwechselstörung/KHK/ Herzinfarkt/Schlaganfall/pAVK/Diab. Nephropathie/ Nierenersatztherapie/Proliferative Retinopathie/ Blindheit/Diab. Neuropathie/Diab. Fuß/Amputation/ Sonstige Ja/Nein Ja Dokumentationsparameter Ausprägung 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ
12 Raucher 13 Geplante oder bestehende Schwangerschaft Aktuelle Befunde Feld 14 ist nur bei pädiatrischen Patienten auszufüllen. 14 Bei Kindern und Jugendlichen: Altersgerechte körperliche Entwicklung
Unauffällig/Auffällig
Die Felder 15 bis 19 sind nur bei erwachsenen (nicht bei pädiatrischen) Patienten auszufüllen. 15 Körpergewicht 16 Peripherer Pulsstatus 17 Sensibilitätsprüfung (z. B. 10g-Mono-Filament-Test) 18 Fußstatus 19 Bei auffälligem Fußstatus (Befund des jeweils schwerer betroffenen Fußes) 20 Blutdruck 21 HbA1c 22 Pathologische Urin-Albumin-Ausscheidung 23 Serum-Kreatinin kg Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig/ Überweisung ausgestellt Nicht durchgeführt/Unauffällig/Auffällig/ Überweisung ausgestellt Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig Grad nach Wagner/Armstrong rechts /links / Osteoarthropathie rechts /links / Überweisung ausgestellt/Einweisung veranlasst mmHg Wert in %/Oberer Normwert des Labors in % Nicht untersucht/Nein/Ja/Überweisung ausgestellt Nicht untersucht/Wert in µmol/l oder mg/dl Relevante Ereignisse 24 Schwere Hypoglykämien seit der letzten Dokumentation 25 Stationäre notfallmäßige Aufenthalte wegen schwerer Ketoazidose seit der letzten Dokumentation 26 Stationäre Aufenthalte wegen Nichterreichens des HbA1c-Wertes seit der letzten Dokumentation 27 Diabetesbedingte retinale Lasertherapie seit der letzten Dokumentation Anzahl Anzahl
Anzahl Ja/Nein
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Diabetes mellitus Typ 1 Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Behandlung Aktuelle Medikation 28 Insulin 29 Insulin-Analoga Nein/Nicht intensiviert/Intensiviert/Pumpe Nein/Nicht intensiviert/Intensiviert/Pumpe Ausprägung
Die Felder 30 bis 32 sind ggf. bei entsprechenden Begleit- und Folgeerkrankungen auszufüllen. 30 HMG-CoA-Reduktase-Hemmer 31 Antihypertensive medikamentöse Therapie 32 Thrombozytenaggregationshemmer Schulungen 33 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 34 Empfohlene Schulung wahrgenommen (seit letzter Dokumentation) Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Diabetes-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Hypertonie-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Bei letzter Dokumentation keine Schulung empfohlen Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 35 Zielvereinbarung HbA1c 36 Zielvereinbarung Blutdruck 37 Ophthalmologische Netzhautuntersuchung 38 Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung erforderlich Aktuellen HbA1c-Wert halten/senken/anheben Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Durchgeführt/Nicht durchgeführt/Veranlasst Nein/Diabetologisch qualifizierter Arzt/Einrichtung/ Diab. Fußambulanz/Einrichtung/Diab. qualifizierter pädiatrischer Arzt/Einrichtung/Diab. qualifizierte Einrichtung zur Betreuung schwangerer Diabetikerinnen/Akut-stationär/Rehabilitation/ Sonstige Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld) Ja Ja Ja
39 Dokumentationsintervall 40 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung
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Anlage 8b (zu §§ 28b bis 28g)
Diabetes mellitus Typ 1 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Administrative Daten 1 Krankenkasse bzw. Kostenträger 2 Name, Vorname des Versicherten 3 Geb. am 4 Kassen-Nr. 5 Versicherten-Nr. 6 Vertragsarzt-Nr. 7 Krankenhaus-IK 8 Datum Einschreibung 9 Diagnose bekannt seit 10 Insulin-/Insulin-Analoga-Therapie Anamnese 11 Diabetestypische Symptome vorhanden 12 Bekannte Begleit- oder Folgeerkrankungen Ja/Nein Keine/Hypertonus/Fettstoffwechselstörung/KHK/ Herzinfarkt/Schlaganfall/pAVK/Diab. Nephropathie/ Nierenersatztherapie/Proliferative Retinopathie/ Blindheit/Diab. Neuropathie/Diab. Fuß/Amputation/ Sonstige JJJJ Ja/Nein TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse Ausprägung
Aktuelle Befunde Feld 13 ist nur bei erwachsenen (nicht bei pädiatrischen) Patienten auszufüllen. 13 Fußstatus Relevante Ereignisse 14 Schwere Hypoglykämien in den letzten 12 Monaten 15 Stationäre notfallmäßige Aufenthalte wegen schwerer Ketoazidose in den letzten 12 Monaten 16 Stationäre Aufenthalte wegen Nichterreichens des HbA1c-Wertes in den letzten 12 Monaten Schulungen 17 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 18 Schulung bereits vor Einschreibung in das strukturierte Behandlungsprogramm wahrgenommen Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Anzahl Anzahl Anzahl Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig
Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 19 Zielvereinbarung HbA1c 20 Zielvereinbarung Blutdruck Aktuellen HbA1c-Wert halten/senken/anheben Aktuellen Blutdruckwert halten/senken
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Diabetes mellitus Typ 1 Erstdokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Ausprägung Durchgeführt/Nicht durchgeführt/Veranlasst Nein/Diabetologisch qualifizierter Arzt/Einrichtung/ Diab. Fußambulanz/Einrichtung/Diab. qualifizierter pädiatrischer Arzt/Einrichtung/Diab. qualifizierte Einrichtung zur Betreuung schwangerer Diabetikerinnen/Akut-stationär/Rehabilitation/ Sonstige Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld)
21 Ophthalmologische Netzhautuntersuchung 22 Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung erforderlich
23 Dokumentationsintervall 24 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung
Diabetes mellitus Typ 1 Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Administrative Daten 1 Krankenkasse bzw. Kostenträger 2 Name, Vorname des Versicherten 3 Geb. am 4 Kassen-Nr. 5 Versicherten-Nr. 6 Vertragsarzt-Nr. 7 Krankenhaus-IK 8 Datum Anamnese 9 Diabetestypische Symptome vorhanden 10 Neu aufgetretene Begleit- oder Folgeerkrankungen Ja/Nein Keine/Hypertonus/Fettstoffwechselstörung/KHK/ Herzinfarkt/Schlaganfall/pAVK/Diab. Nephropathie/ Nierenersatztherapie/Proliferative Retinopathie/ Blindheit/Diab. Neuropathie/Diab. Fuß/Amputation/ Sonstige TT.MM.JJJJ 7-stellige Nummer 9-stellige Nummer 7-stellige Nummer Nummer TT.MM.JJJJ Name der Kasse Ausprägung
Aktuelle Befunde Feld 11 ist nur bei erwachsenen (nicht bei pädiatrischen) Patienten auszufüllen. 11 Fußstatus Relevante Ereignisse 12 Schwere Hypoglykämien seit der letzten Dokumentation 13 Stationäre notfallmäßige Aufenthalte wegen schwerer Ketoazidose seit der letzten Dokumentation 14 Stationäre Aufenthalte wegen Nichterreichens des HbA1c-Wertes seit der letzten Dokumentation Anzahl Anzahl Nicht erhoben/Unauffällig/Auffällig
Anzahl
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2004 Teil I Nr. 8, ausgegeben zu Bonn am 27. Februar 2004
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Diabetes mellitus Typ 1 Folgedokumentation
Lfd. Nr. Dokumentationsparameter Schulungen 15 Schulung empfohlen (bei aktueller Dokumentation) 16 Empfohlene Schulung wahrgenommen (seit letzter Dokumentation) Diabetes-Schulung/Hypertonie-Schulung/Keine Diabetes-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Hypertonie-Schulung: Ja/Nein/War aktuell nicht möglich Bei letzter Dokumentation keine Schulung empfohlen Behandlungsplanung und vereinbarte Ziele 17 Zielvereinbarung HbA1c 18 Zielvereinbarung Blutdruck 19 Ophthalmologische Netzhautuntersuchung 20 Indikationsbezogene Über- bzw. Einweisung erforderlich Aktuellen HbA1c-Wert halten/senken/anheben Aktuellen Blutdruckwert halten/senken Durchgeführt/Nicht durchgeführt/Veranlasst Nein/Diabetologisch qualifizierter Arzt/Einrichtung/ Diab. Fußambulanz/Einrichtung/Diab. qualifizierter pädiatrischer Arzt/Einrichtung/Diab. qualifizierte Einrichtung zur Betreuung schwangerer Diabetikerinnen/Akut-stationär/Rehabilitation/ Sonstige Quartalsweise/Jedes zweite Quartal TT.MM.JJJJ (Optionales Feld) ". Ausprägung
21 Dokumentationsintervall 22 Datum der geplanten nächsten Dokumentationserstellung Artikel 2 Diese Verordnung tritt am 1. März 2004 in Kraft.
Bonn, den 18. Februar 2004 Die Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung Ulla Schmidt