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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2002 Teil I Nr. 84, ausgegeben zu Bonn am 17. Dezember 2002
Fünfte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (5. RSAÄndV)
Vom 4. Dezember 2002 Auf Grund des § 266 Abs. 7 Satz 1 Nr. 1, 3 und 11 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), § 266 Abs. 7 zuletzt geändert durch Artikel 1 Nr. 2 Buchstabe b Doppelbuchstabe aa des Gesetzes vom 10. Dezember 2001 (BGBl. I S. 3465), und des § 269 Abs. 4 Nr. 1 und 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung , § 269 eingefügt durch Artikel 1 Nr. 4 des Gesetzes vom 10. Dezember 2001 (BGBl. I S. 3465), in Verbindung mit § 1 des Zuständigkeitsanpassungsgesetzes vom 16. August 2002 (BGBl. I S. 3165) und dem Organisationserlass vom 22. Oktober 2002 (BGBl. I S. 4206) verordnet das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung: Artikel 1 Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar 1994 (BGBl. I S. 55), zuletzt geändert durch die Verordnung vom 27. Juni 2002 (BGBl. I S. 2286), wird wie folgt geändert: 1. § 3 wird wie folgt geändert: a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter ,,und die zwei Vorjahre" durch die Wörter ,,sowie für das erste und das fünfte vor dem Berichtsjahr liegende Jahr" ersetzt. b) Absatz 3 Satz 4 wird wie folgt gefasst: ,,In den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 und 5 beginnt die Versicherungszeit der Bezieher einer Zeitrente wegen Erwerbsminderung vom 1. Januar 2001 an mit dem ersten Tag des sechsten Monats vor dem Beginn der Rente, für die Bezieher einer Dauerrente wegen Erwerbsminderung mit dem Tag des Beginns der Rente; liegt der Beginn der Zeitrente vor dem 1. Juli 2001, beginnt die Versicherungszeit frühestens am 1. Januar 2001. Versicherte der Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 2, die vor der Bewilligung der Rente wegen Erwerbsminderung Krankengeld bezogen haben, sind bis zum Ende des Krankengeldbezugs der Versichertengruppe nach § 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 zuzuordnen." c) Dem Absatz 5 werden folgende Sätze angefügt: ,,Für Ausgleichsjahre, die länger als fünf Jahre vor dem Berichtsjahr liegen, werden Korrekturen nach Satz 1 nur noch in vom Bundesversicherungsamt festgestellten Ausnahmefällen durchgeführt. Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 4 ordnungsgemäß korrigiert wurde." d) Absatz 7 wird wie folgt geändert: aa) In Satz 1 wird das Wort ,,höchstens" gestrichen. bb) In Satz 2 werden die Wörter ,,der Datenerzeugung" durch die Wörter ,,dem Berichtsjahr" ersetzt. cc) Nach Satz 2 wird folgender Satz 3 eingefügt: ,,Zu einer längeren Aufbewahrung ist eine Krankenkasse nur verpflichtet und berechtigt, wenn das Bundesversicherungsamt im Einzelfall feststellt, dass die weitere Aufbewahrung zur Durchführung von Korrekturen der gemeldeten Daten erforderlich ist; in diesem Fall sind die Daten nach zwölf Jahren zu löschen." dd) In Satz 4 wird die Angabe ,,Nr. 3" durch die Angabe ,,Satz 3" ersetzt. 2. In § 7 Abs. 2 Satz 2 werden nach der Zahl ,,6" die Wörter ,,sowie der Bildung der Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch" eingefügt. 3. Nach § 15 wird folgender § 15a eingefügt: ,,§ 15a Prüfung (1) Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben mindestens alle drei Jahre, bezogen auf eines der drei zuletzt durchgeführten Ausgleichsjahre, die nach § 267 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu meldenden Daten, insbesondere die Versicherungszeiten und die Beitragsfestsetzung, bei den Krankenkassen in ihrem Zuständigkeitsbereich zu prüfen. Abweichend von Satz 1 haben die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen bei den Krankenkassen jährlich mindestens die Unterlagen von 2 vom Hundert der in ein nach § 137g des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm eingeschriebenen Versicherten in Bezug auf das Vorliegen der Voraussetzungen für die Zugehörigkeit dieser Versicherten zu den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 zu prüfen. Dabei sind auch die Ergebnisse der Berichte nach § 28g Abs. 3 einzubeziehen. Die mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen haben bei den Krankenkassen außerdem jährlich die Daten von mindestens 2 vom Hundert der nach § 28a Abs. 3 gemeldeten Fälle ins-
Bundesgesetzblatt Jahrgang 2002 Teil I Nr. 84, ausgegeben zu Bonn am 17. Dezember 2002 besondere in Bezug auf die Richtigkeit der gemeldeten Leistungsausgaben, die Personenidentität und das Bezugsjahr zu prüfen. Sie teilen dem Bundesversicherungsamt und dem Spitzenverband der betroffenen Krankenkasse unverzüglich das Ergebnis der Prüfungen nach den Sätzen 1, 2 und 4 mit. Das Bundesversicherungsamt kann nach Anhörung der mit der Prüfung nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch befassten Stellen für die Prüfung nach Satz 1 einen Mindeststichprobenumfang festlegen und das Nähere über die Berechnung des Stichprobenumfangs und die Anforderungen an die Erhebung der Stichproben nach den Sätzen 1, 2 und 4 sowie über die Mitteilung des Prüfergebnisses nach Satz 5 bestimmen. (2) Das Bundesversicherungsamt rechnet die bei der Prüfung der Versicherungszeiten einer Krankenkasse nach Absatz 1 Satz 1 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse hoch. Die bei der Prüfung der Versicherungszeiten nach Absatz 1 Satz 2 festgestellte Quote fehlerhafter oder nicht plausibler Fälle ist auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse in den Versichertengruppen nach § 2 Abs. 1 Satz 3 hochzurechnen. Wird bei der Prüfung nach Absatz 1 Satz 4 festgestellt, dass eine Krankenkasse Erstattungsleistungen aus dem Risikopool (§ 28a) zu Unrecht erhalten hat, rechnet das Bundesversicherungsamt die festgestellte Fehlerquote auf die Gesamtheit der Versicherten dieser Krankenkasse, für die die Krankenkasse Erstattungsansprüche geltend gemacht hat, hoch. Das Bundesversicherungsamt bestimmt das jeweils anzuwendende Hochrechnungsverfahren im Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen. Hierbei kann es auch vorsehen, dass die Hochrechnung nur erfolgt, wenn die fehlerhaften oder nicht plausiblen Fälle eine bestimmte Quote überschreiten. (3) Das Bundesversicherungsamt ermittelt auf Grund der Hochrechnung nach Absatz 2 Satz 1 bis 3 den Korrekturbetrag und macht diesen durch Bescheid geltend. § 19 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend. Legt die Krankenkasse eine für das geprüfte Ausgleichsjahr auf der Grundlage einer Vollerhebung korrigierte Datenmeldung vor, wird der Korrekturbetrag nach Satz 1 im nächsten Jahresausgleich an die Krankenkasse zurück gezahlt, wenn die Datenmeldung ordnungsgemäß korrigiert wurde. Die Datenmeldung gilt als ordnungsgemäß korrigiert, wenn die für die Prüfung der Krankenkasse nach § 274 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zuständige Stelle dies dem Bundesversicherungsamt auf Grund einer innerhalb von zehn Monaten nach der Vollerhebung neu gezogenen Stichprobe nach Absatz 1 bestätigt. Ansonsten steht der Korrekturbetrag den Krankenkassen zu und wird im nächsten Jahresausgleich berücksichtigt." 4. § 17 wird wie folgt geändert: a) Nach Absatz 3 wird folgender Absatz 3a eingefügt: ,,(3a) Das Bundesversicherungsamt berechnet jeweils zum 30. September für den Zeitraum des ersten Halbjahres und zum 31. März des Folgejahres für den Zeitraum des gesamten Vorjahres die voraussichtlichen beitragspflichtigen Einnahmen nach § 9 sowie den vorläufigen Beitragsbedarf nach
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§ 10 Abs. 3 auf der Grundlage der vorliegenden Vierteljahresrechnungen nach § 10 der Allgemeinen Verwaltungsvorschriften über die Statistik in der gesetzlichen Krankenversicherung aller Krankenkassen neu und teilt den Krankenkassen und der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte den unter Berücksichtigung der für den genannten Zeitraum angefallenen Abschlagszahlungen zu zahlenden Saldo mit. Hierfür ermittelt das Bundesversicherungsamt auch den Ausgleichsbedarfssatz nach § 11 Abs. 2 und den vorläufigen Wert nach § 7 Abs. 1 neu. Die für das monatliche Ausgleichsverfahren geltenden Vorschriften gelten entsprechend. Das Bundesversicherungsamt kann im Einvernehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte von den in Satz 1 genannten Zeitpunkten abweichen oder von der Durchführung des Verfahrens nach Satz 1 absehen." b) In Absatz 6 Satz 1 wird die Zahl ,,15" durch die Zahl ,,10" ersetzt. 5. § 28a wird wie folgt geändert: a) Absatz 3 wird wie folgt geändert: aa) In Satz 1 werden nach dem Wort ,,Versicherten" die Wörter ,,für das Kalenderjahr (Berichtsjahr) und die beiden Vorjahre" eingefügt. bb) Folgender Satz wird angefügt: ,,Krankenkassen, bei denen ein Korrekturbetrag durch Hochrechnung nach § 15a Abs. 3 Satz 1 erhoben wurde, können für das Ausgleichsjahr, auf das sich die Hochrechnung bezog, nur dann Korrekturen geltend machen, wenn eine Datenmeldung gemäß § 15a Abs. 3 Satz 4 ordnungsgemäß korrigiert wurde." b) In Absatz 5 wird nach Satz 3 folgender Satz eingefügt: ,,Weichen die vorläufigen Leistungsausgaben nach Satz 2 erheblich und nachweislich von dem im Jahresausgleich zu erwartenden Ergebnis ab, kann das Bundesversicherungsamt auf Vorschlag des Spitzenverbandes der betroffenen Krankenkasse in Einzelfällen ein hiervon abweichendes Verfahren bestimmen." c) In Absatz 6 wird Satz 3 aufgehoben. d) Dem Absatz 7 wird folgender Satz angefügt: ,,Für das Abrechnungsverfahren, den Zahlungsverkehr und die Säumniszuschläge gilt § 14 entsprechend." e) Nach Absatz 7 werden folgende Absätze 8 und 9 angefügt: ,,(8) Erstattungen nach § 39 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Erstattungen nach § 49 Abs. 1 Nr. 3 und § 50 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind den betroffenen Versicherten und dem betroffenen Ausgleichsjahr zuzuordnen. Die übrigen Erstattungen von Leistungsausgaben durch Dritte werden pauschal berücksichtigt. Hierzu gehören nicht die finanziellen Hilfeleistungen der Finanzausgleiche nach den §§ 265 und 265a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Abweichend von
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Bundesgesetzblatt Jahrgang 2002 Teil I Nr. 84, ausgegeben zu Bonn am 17. Dezember 2002 Satz 1 werden alle das Ausgleichsjahr 2002 und den monatlichen Ausgleich für das Ausgleichsjahr 2003 betreffenden Erstattungen pauschaliert. Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt in ihrer Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch das Nähere über die Pauschalierung. (9) Alle im Rahmen der Durchführung des Risikopools maschinell erzeugten Datengrundlagen und die Dokumentation der Korrekturmeldungen sind sechs Jahre aufzubewahren; § 3 Abs. 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend." Artikel 2 (1) Artikel 1 Nr. 1 Buchstabe a und c tritt am 1. Januar 2003 in Kraft. (2) Im Übrigen tritt diese Verordnung am Tag nach der Verkündung in Kraft.
Der Bundesrat hat zugestimmt.
Bonn, den 4. Dezember 2002 Die Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung Ulla Schmidt