Verordnung über die ärztlichen Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (Jugendarbeitsschutzuntersuchungsverordnung – JArbSchUV)
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990 2221
Verordnung
über die ärztlichen Untersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz
(Jugendarbeitsschutzuntersuchungsverordnung - JArbSchUV)
Vom 16. Oktober 1990
Auf Grund des § 46 Abs. 1 und des § 72 Abs. 3 Satz 2 des Jugendarbeitsschutzgesetzes vom 12. April 1976 (BGBl. I S. 965) verordnet der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung:
§1 Durchführung der Untersuchungen
(1) Der Arzt, der einen Jugendlichen nach den §§ 32 bis 35 oder nach § 42 des Jugendarbeitsschutzgesetzes untersucht, hat unter Berücksichtigung der Krankheitsvorgeschichte des Jugendlichen auf Grund der Untersuchungen zu beurteilen, ob dessen Gesundheit und Entwicklung durch die Ausführung bestimmter Arbeiten oder durch die Beschäftigung während bestimmter Zeiten gefährdet wird, ob eine außerordentliche Nachuntersuchung oder eine Ergänzungsuntersuchung erforderlich ist oder ob besondere der Gesundheit dienende Maßnahmen nötig sind (§ 37 Jugendarbeitsschutzgesetz).
(2) Als Tag der Untersuchung (§ 32 Abs. 1 Nr. 1, § 33 Abs. 1 und § 34 Jugendarbeitsschutzgesetz) gilt der Tag der abschließenden Beurteilung.
§2 Untersuchungsberechtigungsschein
Die Kosten einer Untersuchung werden vom Land (§ 44 Jugendarbeitsschutzgesetz) nur erstattet, wenn der Arzt der Kostenforderung einen von der nach Landesrecht zuständigen Stelle ausgegebenen Untersuchungsberechtigungsschein beifügt.
§3 Erhebungsbogen
Zur Vorbereitung einer Untersuchung nach § 32 Abs. 1 des Jugendarbeitsschutzgesetzes (Erstuntersuchung) erhält der Jugendliche von der nach Landesrecht zuständigen Stelle einen Erhebungsbogen nach dem Muster der Anlage 1 in weißer Farbe, zur Vorbereitung einer Untersuchung nach § 33 Abs. 1, §§ 34, 35 Abs. 1 oder § 42 des Jugendarbeitsschutzgesetzes (Nachuntersuchung) einen Erhebungsbogen nach dem Muster der Anlage 1 a in roter Farbe. Der Erhebungsbogen soll, vom Personensorge-
berechtigten ausgefüllt und von diesem und dem Jugendlichen unterschrieben, dem Arzt bei der Untersuchung vorgelegt werden.
§4 Untersuchungsbogen
(1) Für die Aufzeichnung der Ergebnisse einer Erstuntersuchung hat der Arzt einen Untersuchungsbogen nach dem Muster der Anlage 2 in weißer Farbe, für die Aufzeichnung der Ergebnisse einer Nachuntersuchung einen Untersuchungsbogen nach dem Muster der Anlage 2a in roter Farbe zu verwenden.
(2) Der Arzt hat die Untersuchungsbogen 10 Jahre aufzubewahren.
§5
Ärztliche Mitteilung an den Personensorgeberechtigten
Für die ärztliche Mitteilung an den Personensorgeberechtigten nach § 39 Abs. 1 des Jugendarbeitsschutzgesetzes hat der Arzt bei einer Erstuntersuchung einen Vordruck nach dem Muster der Anlage 3 in weißer Farbe, bei einer Nachuntersuchung einen Vordruck nach dem Muster der Anlage 3a in roter Farbe zu verwenden.
§6 Ärztliche Bescheinigung für den Arbeitgeber
Für die ärztliche Bescheinigung für den Arbeitgeber nach § 39 Abs. 2 des Jugendarbeitsschutzgesetzes hat der Arzt bei einer Erstuntersuchung einen Vordruck nach dem Muster der Anlage 4 in weißer Farbe, bei einer Nachuntersuchung einen Vordruck nach dem Muster der Anlage 4a in roter Farbe zu verwenden.
§7 Berlin-Klausel
Diese Verordnung gilt nach § 14 des Dritten Überleitungsgesetzes in Verbindung mit § 71 des Jugendarbeitsschutzgesetzes auch im Land Berlin.
2222
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
Inkrafttreten, abgelöste Vorschrift
§ 8 Gleichzeitig tritt die Verordnung über die ärztlichen Unter-
suchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz vom 2. Oktober 1961 (BGBl. I S. 1789), geändert durch Ver-Diese Verordnung tritt am ersten Tage des auf die Ordnung vom 5. September 1968 (BGBl. I S. 1013), außer Verkundung folgenden vierten Kalendermonats in Kraft. Kraft.
Der Bundesrat hat zugestimmt.
Bonn, den 16. Oktober 1990
Der Bundesminister
für Arbeit und Sozialordnung
Norbert Blüm
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990 2223
Anlage 1
Erhebungsbogen für die Erstuntersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
- vom Personensorgeberechtigten auszufüllen und von Ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;* dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Beabsichtigte berufliche Tätigkeit
Name. Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)
nein unbekannt ja Zutreffendes bitte IÄJ ankreuzen D D D
männlich |__|
I. weiblich I__J
1 Familien Vorgeschichte
Bei den Eltern und Geschwistern sind folgende Krankheiten/Behinderungen bekannt:
Allergie D D D
Asthma D D D
Hautkrankheiten D D D
Zuckerkrankheit D D D
Bluthochdruck D D D
Herz-Kreislauf-Krankheiten D D D
Anfallsleiden D D D
andere Krankheiten/Behinderungen D D D
2 Vorgeschichte des Jugendlichen
2.1 Krankheiten/Behinderungen
Rheumatisches Fieber D D D
wiederholt Mandelentzündungen D D D
wiederholt Bronchitis D D D
Allergien D D D
Asthma D D ?
Hautkrankheiten D D D
Augenkrankheiten D D D
Ohrenkrankheiten D D D
Magen-Darm-Krankheiten D D D
Blasen-Nieren-Krankheiten D D D
Wirbelsäulen-Krankheiten D D D
andere Knochen-Gelenk-Krankheiten D D D
Zuckerkrankheit D D D
welche:
Dl« Angaben sind freiwillig; sie ermöglichen dem Arzt ein« zuverlässigere Beurteilung.
2224
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
Anlag« 1
Zutreffendes bitte i^J ankreuzen
Herz-Kreislauf-Krankheiten
Anfallsleiden
andere Krankheiten/Behinderungen
2.2 angeborene Schäden/Behinderungen
2.3 Operationen
noch Beschwerden
2.4 Unfälle
-2-
nein unbekannt ja
D G D
D D D
? D ?
D D welche:
D welche:
D
D D
D
welche:
wann:
welche:
welche:
noch Beschwerden/Folgen
2.5 Häufige Beschwerden Husten/Auswurf Atemnot Schwindel Ohnmacht Kopfschmerz Übelkeit/Erbrechen Schlafstörungen Allergische Reaktionen Hautausschläge sonstige
bei weiblichen Jugendlichen:
Zyklusstörungen, erhebliche Menstruationsbeschwerden
2.6 Zur Zeit sonstige Beschwerden
2.7 Zur Zeit in ärztlicher Behandlung
2.8 Regelmäßige Medikamenteneinnahme
2.9 Alkoholkonsum
2.10 Rauchen
D
D D D D ? D D D D D
D D D D
D
D D D D D ? D D D D
welche:
welche:
D
D welche: Grund: welche:
nein gelegentlich täglich
? G D D ? D
2.11 Uneingeschränkte Teilnahme am Schulsport D Andere regelmäßige sportliche Betätigung I__I
ja
D
Sportart:
(Datum)
(Unterschrift d. Personensorgeberechtigten)
Hinweis: Bitte - falls vorhanden - zur Untersuchung mitbringen:
Impfnachweise, Sehhilfen, Allergiepaß, Feststellungsbescheide über Behinderung
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990 2225
Anlage 1 a
(Farbe: rot)
Erhebungsbogen für die Nachuntersuchung nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
vom Personensorgeberechtigten auszutollen und von Ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;* vom Jugendlichen mit der ärztlichen Mitteilung Ober die Erstuntersuchung dem Arzt bei der Nachuntersuchung vorzulegen
Zutreffendes bitte lÄJ ankreuzen
II Erste Nachuntersuchung (§ 33 JArbSchG)
Andere Nachuntersuchung (§§ 34, 35 oder 42 JArbSchG)
Name. Vorname. Geburtsdatum des Jugendlichen
Straße. Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Name. Vorname. Postanschrift des Personenberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)
Berufliche Tätigkeit: mit Ausbildung
nein
D
D
Name und Anschrift des Arbeitgebers
Bisherige Untersuchungen nach dem JArbSchG (Jahr und Monat)*
Name und Anschrift des Arztes*
nein D ja D
1 Vorgeschichte des Jugendlichen (seit der letzten Untersuchung nach dem
1.1 Krankheiten/Behinderungen D D welche:
Operationen D D welche: wann:
noch Beschwerden D D welche:
Unfälle D D welche: wann:
noch Beschwerden/Folgen D D welche:
Arbeitsunfähigkeit insgesamt 1 - 6 Tage D
7-14 Tage U
mehr als 14 Tage u
1.2 Häufige Beschwerden
Husten/Auswurf D D
Atemnot D D
Schwindel D D
Ohnmacht D D
* Die Angaben sind freiwillig; sie ermöglichen dem Arzt eine zuverlässigere Beurteilung. "Aus der .Arztlichen Mitteilung zu entnehmen
2226 Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
Anlage 1 a (Farbe: rot) nein -2 unbekannt ja
Zutreffendes bitte ankreuzen D D ?
Kopfschmerz D D
Übelkeit/Erbrechen ü U
Schlafstörungen D D
Allergische Reaktionen D U
Hautausschläge D D
sonstige D D welche:
bei weiblichen Jugendlichen:
Zyklusstörungen, erhebliche Menstruationsbeschwerden D D
1.3 Zur Zeit sonstige Beschwerden D D welche:
1.4 Zur Zeit in ärztlicher Behandlung U U Grund:
1.5 Regelmäßige Medikamenteneinnahme U U welche:
1.6 Regelmäßig sportliche Betätigung D D Sportart:
1.7 Alkoholkonsum
1.8 Rauchen
2 Arbeitsvorgeschichte
2.1 Weg zur Arbeitsstätte und zurück
nein gelegentlich täglich
D D D
D D D
Dauer (Stunden)
D
zu Fuß
D D
unter 1 1-2
D
D
2-3
Fahrrad
D
über 3
D
öffentliche
D
Fahrge-
Verkehrsmittel meinschaft
D
Motorfahrzeug
2.2 Beginn der Arbeitszeit (Uhrzeit) Ende der Arbeitszeit (Uhrzeit) Wechselschicht
2.3 Welche beruflichen Arbeiten wurden bisher überwiegend ausgeführt?
n
D
2.4 Sind seit Arbeitsaufnahme gesundheitliche Beschwerden aufgetreten?
welche:
2.5 Werden die Beschwerden mit der ausgeübten Tätigkeit in Verbindung gebracht?
D D
2.6 Ist ein Ausbildungs-/Arbeitsverhältnis aus gesundheitlichen Gründen abgebrochen worden?
weshalb:_____________
2.7 Ist deswegen eine ärztliche Beratung/Untersuchung erfolgt?
D D
2.8 Erfolgten arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen?
D D D
(Datum)
(Unterschritt d. Personensorgeberechtigten)
(Unterschrift des Jugendlichen)
Hinweis: Bitte - falls vorhanden - zur Untersuchung mitbringen:
Impfnachweise, Sehhilfen, Allergiepaß, Feststellungsbescheide über Behinderungen.
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990
Zum Verbleib beim untersuchenden Arzt
2227
Anlage 2
Stempel des Arztes
Untersuchungsbogen
Tag der Untersuchung
Erstuntersuchung nach § 32 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchQ)
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendiichen
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Beabsichtigte berufliche Tätigkeit
Name, Vorname. Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)
nein unbekannt ja Zutreffendes bitte l*J ankreuzen
Erhebungsbogen liegt vor
Alter des Jugendlichen (Jahre)
männlich
weiblich
Die Anamnese ist vom untersuchenden Arzt zu erhebenl 1 Familien Vorgeschichte
auffällig ? ?
Bei den Eltern und Geschwistern sind folgende Krankheiten/Behinderungen bekannt:
D D D ? D
| I
D D
Allergie
Asthma
Hautkrankheiten
Zuckerkrankheit
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-Krankheiten
Anfallsleiden
andere Krankheiten 2 Krankheitsvorgeschichte des Jugendlichen
auffällig 2.1 Krankheiten/Behinderungen
Rheumatisches Fieber
wiederholt Mandelentzündungen
wiederholt Bronchitis
Allergien
Asthma
D D D
D D
D D
? D
D D
D D
D
D D D
D D D D
D welche:
?
Erläuterungen (Häufigkeit; Zeitpunkt; Diagnosen)
D D D
D D D
D ? D
D D D
D D D
2228
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
Image z -2 -
nein unbekannl : Ja
Zutreffendes bitte L*J ankreuzen ? D D
Hautkrankheiten D D D
Augenkrankheiten D D ?
Oh ren kran kh eiten D D D
Magen-Darm-Krankheiten D D D
Blasen-Nieren-Krankheiten D D ?
Wirbelsäulen-Krankheiten ? D D
andere Knochen-Gelenk-Krankheiten D D D
Zuckerkrankheit D D D
Herz-Kreislauf-Krankheiten D D ?
Anfallsleiden D D D
andere Krankheiten/Behinderungen D D D
2.2 angeborene Schäden/Behinderungen D ?
2.3 Operationen D D
noch Beschwerden D D
2.4 Unfälle ? D
noch Beschwerden/Folgen D D
2.5 Häufige Beschwerden
Husten/Auswurf D ?
Atemnot D D
Schwindel D D
Ohnmacht D D
Kopfschmerz D D
Übelkeit/Erbrechen D D
Schlafstörungen ? D
Allergische Reaktionen D D
Hautausschläge D D
sonstige D D
Erläuterungen (Häufigkeit; Zeitpunkt; Diagnosen)
bei weiblichen Jugendlichen:
Zyklusstörungen, erhebliche Menstruationsbeschwerden
2.6 Zur Zeit sonstige Beschwerden
2.7 Zur Zeit in ärztlicher Behandlung
2.8 Zur Zeit eingenommene Medikamente
2.9 Alkoholkonsum
2.10 Rauchen
2.11 Drogen
2.12 Uneingeschränkte Teilnahme am Schulsport Andere regelmäßige sportliche Betätigung
D D D D
welche:
welche:
welche:
wann:
welche:
welche:
wann: .
welche:
welche:
?
welche:
I__I Grund:
welche:
nein gelegentlich täglich
D D
D D D D D D
D
welche:
nein
D D
Ja ? LJ Sportart:
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990
-3-
Zum Verbleib beim untersuchenden Arzt
2229
Anlage 2
Name. Vorname des Jugendlichen
Tag der Untersuchung__________________
Zutreffendes bitte IÄJ ankreuzen
Nr. Befund
Erläuterungen
3 Untersuchungen Kästchen neben den Ordnungsnummern nur ankreuzen, wenn aufgrund des nebenstehenden Befundes die Ausübung bestimmter Arbeiten tOr gesundheitsgefährdend gehalten wird (s. Abschnitt 4 - Beurteilung - Ziffer 4.1 - 4.10).
3.1 D Metrische Angaben Größe (cm)
Gewicht (teilbekleidet) (kg)
3.2 D Ernährungszustand D unauffällig D adipös D reduziert
3.3 D Entwicklungszustand ? altersentsprechend D deutlich verfrüht D deutlich verspätet
3.4 D Muskulatur ? mittel D kräftig D schwach
3.5 d Haut ? unauffällig D Ekzem D D Akne sonstiges
3.6 I__I Nahvisus D unauffällig D rechts eingeschränkt D links eingeschränkt
Sehhilfe vorhanden D D
ja nein
mit Sehhilfe ? ausreichend korrigiert ? rechts eingeschränkt D links eingeschränkt
3.7 D ernvisus D unauffällig D rechts eingeschränkt D links eingeschränkt
Sehhilfe vorhanden G ?
ja nein
mit Sehhilfe D ausreichend korrigiert D rechts eingeschränkt D links eingeschränkt
3.8 LJ Farbtüchtigkeit (pseudoisochromatische Farbentafeln oder Testgerät) D unauffällig D rot/grün gestört D andere Störung
3.9 l__l Hörvermögen D unauffällig ? rechts eingeschränkt D links eingeschränkt
3.10 asenatmung D unauffällig D behindert D ? Septum- Rhinitis deviation
3.11 D Zähne D unauffällig D behandlungsbedürftig
3.12 D childdrüse D unauffällig D verändert
3.13 D ustkorb D unauffällig D verändert
2230
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil
Anlage 2 Zutreffendes bitte lxI ankreuzen Nr. Befund
-4
Erläuterungen
Kästchen neben den Ordnungsnummern nur ankreuzen, wenn aufgrund des nebenstehenden Befundes die Ausübung bestimmter Arbeiten für gesundheitsgefährdend gehalten wird (s. Abschnitt 4 - Beurteilung - Ziffer 4.1 - 4.10).
3.14 D Lungen
3.15 D Herz-Kreislauf
3.16 D Periphere Durchblutung
3.17 D Abdomen
3.18 Leber
3.19 D Urogenitalorgane
D
3.20 LJ Wirbelsäule
.21 D
Obere Gliedmaßen
D D D
unauffällig Nebengeräusche sonstiges
D D D
unauffällig Rhythmus- path.
Störungen Geräusch
Puls im Sitzen (n/min)
Blutdruck im Sitzen (systolisch) (mmHg)
Blutdruck im Sitzen (diastolisch) (mmHg)
D
sonstiges
3.22 Grobe Kraft
3.23 Untere Gliedmaßen
3.24 Peripheres und zentrales Nervensystem
3.25 Gleichgewichtssinn (Romberg)
3.26 Psyche
3.27 LJ Urin (Teststreifen)
3.28 sonstige wichtige Befunde
? unauffällig
D
unauffällig
?
unauffällig
D
unauffällig
? unauffällig
? unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
D
gestört
D
D
Krampfadern
D
D
D
Druckschmerz BruchAanlage path. Resistenz sonstiges
? D
vergrößert Druckschmerz______.____
D
D
Nierenlager sonstiges
klopfempfindlich
? deformiert
D
verändert
D
beeinträchtigt
D
verändert
D
auffällig
D
schmerzhaft
D
Bewegungseinschränkung
D
Bewegungseinschränkung
D
motorische Störung
G
Bewegungseinschränkung
D
sensible Störung
D
auffällig
D
grobe Auffälligkeit
D D
E pos
Z pos
D
Ery. pos
D
UBG vermehrt
Ergänzungsuntersuchung erforderlich
Datum der Veranlassung
Grund__________________________
D
D
ja
Fachrichtung Arbeitsmedizin
Augenkrankheiten
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
Hautkrankheiten
D
D ? ?
Innere Medizin Nervenheilkunde Orthopädie sonstiges Gebiet
G D D D
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990
-5-
Zum Verbleib beim untersuchenden Arzt
Erstuntersuchung nach § 32 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
2231 Anlage 2
4 Beurteilung
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
? D
entfällt i«
vorübergehend dauernd gefährden
? D
D D
? D
? D
D D
D D
? D
Zutreffendes bitte L*J ankreuzen
Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet*
Es ist zu erwarten, daß diese Arbeiten die Gesundheit
4.1 Arbeiten überwiegend im
Stehen
Gehen
Sitzen
Bücken
Hocken
Knien
4.2 Arbeiten mit häufigem Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel
4.3 Arbeiten, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider
Hände
Arme
Beine erfordern.
4.4 Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr
4.5 Arbeiten überwiegend bei -Kälte
-Hitze
Nässe
Zugluft
starken Temperaturschwankungen
D
D ? D
D
D D D D D
D
D D D
D
D D D D ?
* Nach § 40 Abs. 1 JArbSchG darf der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden.
2232
Anlage 2
Zutreffendes bitte IÄJ ankreuzen
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
-6-
vorObergehend
D
4.6 Arbeiten unter Einwirkung von
Lärm
mechanischen Schwingungen/Erschütterungen
auf die Hände und Arme auf den ganzen Körper
4.7 Arbeiten mit besonderer Belastung der Haut
4.8 Arbeiten mit besonderer Belastung der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche
4.9 Arbeiten, die
volle Sehkraft ohne Sehhilfe
Farbtüchtigkeit erfordern.
4.10 Sonstige Arbeiten:____________________________
Das wesentliche Ergebnis der Untersuchung ist
D
dauernd
D
?
D D
? D
D ?
D D
D D
D D
D D
Normbefund
Eine außerordentliche Nachuntersuchung nach § 35 Abs. 1 JArbSchG wird angeordnet
nach Ablauf von Monaten spätestens bis zum
Es wird empfohlen, daß der Jugendliche sich möglichst bald
wegen__________________________________________________________________
D
einem Arzt für
Zahnarzt vorstellt.
Empfehlungen:
(Ort, Datum der abschließenden Beurteilung)
(Unterschrift d. untersuchenden Arztes)
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990
2233
Zum Verbleib beim untersuchenden Arzt
Anlage 2 a
(Farbe: rot)
Tag der Untersuchung
Untersuchungsbogen
Zutreffendes bitte lÄJ ankreuzen
Erste Nachuntersuchung (§ 33 JArbSchG) Außerordentliche Nachuntersuchung (§ 35 JArbSchG)
? Weitere Nachuntersuchung (§ 34 JArbSchG) I_I Angeordnete Nachuntersuchung (§ 42 JArbSchG)
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Name. Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)
Berufliche Tätigkeit: mit Ausbildung
nein
jal___I
Name und Anschrift des Arbeitgebers
Bisherige Untersuchungen nach dem JArbSchG (Jahr und Monat)*
Name und Anschrift des Arztes*
Erhebungsbogen liegt vor Alter des Jugendlichen (Jahre) männlich weiblich
nein
?
ja
D
?
Die Anamnese ist vom untersuchenden Arzt zu erheben! Vorgeschichte des Jugendlichen (seit der letzten Untersuchung nach dem JArbSchG)
1.1 Krankheiten/Behinderungen D ? welche:
Operationen D D welche: wann:
noch Beschwerden D D welche:
Unfälle D D welche: wann:
noch Beschwerden/Folgen D D welche:
Arbeitsunfähigkeit insgesamt 1 - 6 Tage D
7-14 Tage ?
mehr als 14 Tage ü
Aus der .Arztlichen Mitteilung" zu entnehmen
2234
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
Anlag* 2 a
(Farbe: rot)
Zutreffendes bitte L*J ankreuzen
1.2 Häufige Beschwerden:
Husten/Auswurf
Atemnot
Schwindel
Ohnmacht
Kopfschmerz
Übelkeit/Erbrechen
Schlafstörungen
Allergische Reaktionen
Hautausschläge
sonstige
bei weiblichen Jugendlichen: Zyklusstörungen, erhebliche Menstruationsbeschwerden
1.3 Zur Zeit sonstige Beschwerden
1.4 Zur Zeit in ärztlicher Behandlung
1.5 Regelmäßige Medikamenteneinnahme
1.6 Regelmäßige sportliche Betätigung
1.7 Alkoholkonsum
1.8 Rauchen
1.9 Drogen
2 Arbeitsvorgeschichte
2.1 Weg zur Arbeitsstätte und zurück
- 2-
nein unbekannt ja
? D D
D D
? D
D D
D D
D D
D D
D D
D D
D D
D D welche:
D D
D D welche:
D I__I Grund:
D welche:
D Sportarl
nein gelegentlich täglich
D D D DDG
D D D welche:
Dauer D D (Stunden) unten 1-2 ? 2-3 D über 3
zu Fuß Fahrrad I I D öffentliche Verkehrsmittel D Fahrgemeinschaft D Motorfahrzeug
72
Wechselschicht ?
2.3 Welche beruflichen Arbeiten wurden bisher überwiegend ausgeführt?
2.4 Sind seit Arbeitsaufnahme I, gesundheitliche Beschwerden aufgetreten? I__I welche:
2.5 Werden die Beschwerden mit der ausge- |. übten Tätigkeit in Verbindung gebracht? I__I D
2.6 Ist ein Ausbildungs-/Arbeitsverhältnis ausge- ¦. sundheitl. Gründen abgebrochen worden? I__I weshalb
2.7 Ist deswegen eine ärztliche Beratung/ ,, Untersuchung erfolgt? I__I D
2.8 Erfolgten arbeitsmedizinische I¦ Vorsorgeuntersuchungen? I__I ? D
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990
2235
-3-
Zum Verbleib beim untersuchenden Arzt
Anlage 2 a
(Farbe: rot)
Name, Vorname des Jugendlichen
Tag der Untersuchung
Zutreffendes bitte l*J ankreuzen
Nr. Befund
Erläuterungen
3 Untersuchungen
Kastchen neben den Ordnungsnummern nur ankreuzen, wenn aufgrund den nebenstehenden Befundes die Ausübung bestimmter Arbeiten tQr gesundheitsgefährdend gehalten wird (¦. Abschnitt 4 - Beurteilung - Ziffer 4.1 - 4.10).
I1
3.1 I__I Metrische Angaben Größe (cm)
3.2 I__I Ernährungszustand
3.3 D Entwicklung szu stand
3.4 D Muskulatur
3.5 LJ Haut
3.6 D Nahvisus
Sehhilfe vorhanden mit Sehhilfe
3.7 D Femvisus
Sehhilfe vorhanden mit Sehhilfe
3.8 LJ Farbtüchtigkeit
(pseudoisochromatische Farbentafeln oder Testgerät)
3.9 D Hörvermögen
3.10 D
Nasenatmung
3.11 G Zähne
3.12 1__I Schilddrüse
3.13 D Brustkorb
Gewicht (teilbekleidet) (kg)
D
unauffällig
altersentsprechend
D
mittel unauffällig
D
unauffällig
? ja
ausreichend korrigiert
D
unauffällig
D
ja
D
ausreichend korrigiert
?
unauffällig
unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
adipös
deutlich verfrüht
kräftig
Ekzem
rechts eingeschränkt
? nein
rechts eingeschränkt
rechts eingeschränkt
?
nein
D
rechts eingeschränkt
D
rot/grün gestört
rechts
D
reduziert
D
deutlich verspätet
D
schwach Akne
D
links eingeschränkt
links eingeschränkt
?
links
eingeschränkt
D
links eingeschränkt
D
andere Störung
links
eingeschränkt eingeschränkt
D
behindert
D
Septum-deviation
D
behandlungsbedürftig
D
verändert
D
verändert
D
sonstiges
D
Rhinitis
2236
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
-4-
Zutreffendes bitte l*U ankreuzen
Nr. Befund
Anlage 2 a
(Farbe: rot)
Erläuterungen
Kästchen neben den Ordnungsnummern nur ankreuzen, wenn aufgrund des nebenstehenden Befundes die Ausübung bestimmter Arbeiten tür gesundheitsgefährdend gehalten wird (s. Abschnitt 4 - Beurteilung - Ziffer 4.1 - 4.10).
3.14 D Lungen
II
3.15 LJ Herz-Kreislauf
3.16 D Periphere Durchblutung
3.17 D Abdomen
3.18 Leber 3,9Du,o9,"M=,9TO
3.20 I__I Wirbelsaule
D
3.21 II Obere Gliedmaßen
3.22 I__I Grobe Kraft
3.23 Untere Gliedmaßen
3.24 II Peripheres und zentrales
Nervensystem
3.25 Gleichgewichtssinn (Romberg)
3.26 Psyche
3.27 LI Urin (Teststreifen)
3.28 sonstige wichtige Befunde
DDG
unauffällig Nebengeräusche sonstiges
? D D
unauffällig Rhythmus- path.
Störungen Geräusch
Puls im Sitzen (n/min)
Blutdruck im Sitzen (systolisch) (mmHg)
Blutdruck im Sitzen (diastolisch) (mmHg)
D
unauffällig
? unauffällig
unauffällig
?
unauffällig unauffällig unauffällig
?
unauffällig
D
unauffällig
D
unauffällig
unauffällig unauffällig
?
unauffällig
gestört Druckschmerz
D
vergrößert
D
Krampfadern
D
BruchAanlage
D
Druckschmerz
D D
Nierenlager sonstiges
klopfempfindlich
D
deformiert
D
verändert
D
beeinträchtigt
D
verändert
o
auffällig
D
schmerzhaft
D
Bewegungseinschränkung
D
Bewegungseinschränkung
D
motorische Störung
D
auffällig
D
grobe Auffälligkeit
D D
E pos
Z pos
D
sonstiges
D D
path. Resistenz sonstiges
D
Bewegungseinschränkung
D
sensible Störung
D
Ery. pos
D
UBG vermehrt
Ergänzungsuntersuchung erforderlich
Datum der Veranlassung
Grund ________________
D
D
ja
Fachrichtung Arbeitsmedizin LJ
II Augenkrankheiten I__I
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
Hautkrankheiten
Innere Medizin Nervenheilkunde Orthopädie sonstiges Gebiet
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990
2237
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Zum Verbleib beim untersuchenden Arzt
Anlage 2 a (Farbe: rot)
Zutreffendes bitte UÜÜ ankreuzen
4 Beurteilung
I__I Erste Nachuntersuchung (§ 33 JArbSchG)
Weitere Nachuntersuchung (§ 34 JArbSchG) Außerordentliche Nachuntersuchung (§ 35 JArbSchG) Angeordnete Nachuntersuchung (§ 42 JArbSchG)
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet*
Es ist zu erwarten, daß diese Arbeiten die Gesundheit
4.1 Arbeiten überwiegend im
Stehen
Gehen
Sitzen
Bücken
Hocken
Knien
4.2 Arbeiten mit häufigem Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel
4.3 Arbeiten, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider
Hände
Arme
Beine erfordern.
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entfällt ja
vorübergehend dauernd gefährden.
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4.4 Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr
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* Nach § 40 Abs. 1 JArbSchG darf der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden.
2238
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
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Zutreffendes bitte L*J ankreuzen
4.5 Arbeiten überwiegend bei
Kälte
Hitze
Nässe
Zugluft
starken Temperaturschwankungen
4.6 Arbeiten unter Einwirkung von -Lärm
mechanischen Schwingungen/Erschütterungen
auf die Hände und Arme auf den ganzen Körper
4.7 Arbeiten mit besonderer Belastung der Haut
4.8 Arbeiten mit besonderer Belastung der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche
4.9 Arbeiten, die
volle Sehkraft ohne Sehhilfe
Farbtüchtigkeit erfordern.
4.10 Sonstige Arbeiten:________________________________
vorübergehend D dauernd D Anlage 2 a (Farbe: rot)
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Das wesentliche Ergebnis der Untersuchung ist
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Normbefund
Eine außerordentliche Nachuntersuchung nach § 35 Abs. 1 JArbSchG wird angeordnet D
nach Ablauf von Monaten ____
spätestens bis zum ____
Es wird empfohlen, daß der Jugendliche sich möglichst bald wegen__________________________________________________
einem Arzt für
Zahnarzt vorstellt.
Empfehlungen:
(Ort, Datum der abschließenden Beurteilung)
(Unterschrift d. untersuchenden Arztes)
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990 2239
Anlage 3
Stempel des Arztes
Ärztliche Mitteilung an den Personensorgeberechtigten
Erstuntersuchung nach § 32 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
Name. Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen
Postleitzahl. Wohnort. Straße. Hausnummer
Zutreffendes bitte LäJ ankreuzen
Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet*
Es ist zu erwarten, daß diese Arbeiten die Gesundheit
4.1 Arbeiten überwiegend im
Stehen
Gehen
Sitzen
Bücken
Hocken
Knien
4.2 Arbeiten mit häufigem Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel
4.3 Arbeiten, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider
Hände
Arme
Beine erfordern.
D D
entfällt ja
vorübergehend dauernd gefährden
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4.4 Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr
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Nach § 40 Abs. 1 JArbSchG darf der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden.
2240 Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
Anlage 3
Zutreffendes bitte l*J ankreuzen
4.5 Arbeiten überwiegend bei -Kalte
-Hitze
Nässe
Zugluft
starken Temperaturschwankungen
4.6 Arbeiten unter Einwirkung von
Lärm
mechanischen Schwingungen/Erschütterungen
auf die Hände und Arme auf den ganzen Körper
4.7 Arbeiten mit besonderer Belastung der Haut
4.8 Arbeiten mit besonderer Belastung der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche
4.9 Arbeiten, die
volle Sehkraft ohne Sehhilfe
Farbtüchtigkeit erfordern.
4.10 Sonstige Arbeiten:____________________________
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vorübergehend dauernd
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Das wesentliche Ergebnis der Untersuchung ist
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Normbefund
Eine außerordentliche Nachuntersuchung nach § 35 Abs. 1 JArbSchG wird angeordnet
nach Ablauf von Monaten spätestens bis zum
Es wird empfohlen, daß der Jugendliche sich möglichst bald
wegen __________________________________________________________________
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einem Arzt für
Zahnarzt vorstellt.
Empfehlungen:
(Ort, Datum der abachlieBenden Beurteilung)
(Unterschrift d. untersuchenden Arztes)
Zur Beachtung: Vor Ablauf dea ersten Beachaftlgungajahres iat eine Nachunterauchung erforderlich. Falla die Öffentliche Berufsberatung in Anapruch genommen wird, eolrte ihr von dem Personensorgeberechtigten im Intereaae dea Jugendlichen daa vorstehende Unterauchungaergebnia mitgeteilt werden.
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990
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Stempel des Arztes
Anlage 3 a (Farbe: rot)
Ärztliche Mitteilung an den Personensorgeberechtigten
Zutreffendes bitte lAJ ankreuzen
D Erste Nachuntersuchung (§ 33 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz JArbSchG) Weitere Nachuntersuchung (§ 34 JArbSchG) Außerordentliche Nachuntersuchung (§ 35 JArbSchG) Angeordnete Nachuntersuchung (§ 42 JArbSchG)
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet*
Es ist zu erwarten, daß diese Arbeiten die Gesundheit
4.1 Arbeiten überwiegend im
Stehen
Gehen
Sitzen
Bücken
Hocken
Knien
4.2 Arbeiten mit häufigem Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel
4.3 Arbeiten, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider
Hände
Arme
Beine erfordern.
D D
entfällt ja
vorübergehend dauernd gefährden.
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4.4 Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr
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* Nach § 40 Abt. 1 JArbSchG darf dar Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden.
2242 Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
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Zutreffendes bitte L*J ankreuzen
4.5 Arbeiten überwiegend bei
Kälte
Hitze
Nässe
Zugluft
starken Temperaturschwankungen
4.6 Arbeiten unter Einwirkung von
Lärm
mechanischen Schwingungen/Erschütterungen
auf die Hände und Arme auf den ganzen Körper
4.7 Arbeiten mit besonderer Belastung der Haut
4.8 Arbeiten mit besonderer Belastung der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche
4.9 Arbeiten, die
volle Sehkraft ohne Sehhilfe
Farbtüchtigkeit erfordern.
4.10 Sonstige Arbeiten:____________________________
vorübergehend D dauernd D Anlage 3 a (Farbe: rot)
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Das wesentliche Ergebnis der Untersuchung ist
D
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Normbefund
Eine außerordentliche Nachuntersuchung nach § 35 Abs. 1 JArbSchG wird angeordnet
nach Ablauf von Monaten ___
spätestens bis zum ___
Es wird empfohlen, daß der Jugendliche sich möglichst bald wegen____________________________________________
einem Arzt für
Zahnarzt vorstellt.
Empfehlungen:
(Ort, Datum der abschließenden Beurteilung)
(Unterschrift d. untersuchenden Arztes)
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990
2243
Diese Bescheinigung hat der Arbeitgeber nach § 41 Abs. 1 JArbSchG aufzubewahren!
Stempel des Arztes
Anlage 4
Ärztliche Bescheinigung für den Arbeitgeber*
Erstuntersuchung nach § 32 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Zutreffendes bitte Ü*Ü ankreuzen
Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet"
Es ist zu erwarten, daß diese Arbeiten die Gesundheit
4.1 Arbeiten überwiegend im
Stehen
Gehen
Sitzen
Böcken
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Knien
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entfällt ja
vorübergehend dauernd gefährden.
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4.2 Arbeiten mit häufigem Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel
4.3 Arbeiten, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider
Hände
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Beine erfordern.
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4.4 Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr
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* Di« Bescheinigung ist dem Arbeitgeber umgehend zuzuleiten.
"Nach § 40 Ab». 1 JArbSchG darf der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden.
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Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
Anlage 4
Zutreffendes bitte L_J ankreuzen
4.5 Arbeiten überwiegend bei
Kälte
Hitze
Nässe
Zugluft
starken Temperaturschwankungen
4.6 Arbeiten unter Einwirkung von
Lärm
mechanischen Schwingungen/Erschütterungen
auf die Hände und Arme auf den ganzen Körper
4.7 Arbeiten mit besonderer Belastung der Haut
4.8 Arbeiten mit besonderer Belastung der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche
4.9 Arbeiten, die
volle Sehkraft ohne Sehhilfe
Farbtüchtigkeit erfordern.
4.10 Sonstige Arbeiten: _.....................________________________
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vorübergehend D dauernd D
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(Ort, Datum der abschließenden Beurteilung)
(Unterschrift d. untersuchenden Arztes)
Zur Beachtung: Nach Ablaut des ersten BeschAftigungsjahres hat sich der Arbeitgeber die Bescheinigung eines Arztes darüber vorlegen zu lassen, daß der Jugendliche nachuntersucht worden ist (§ 33 Abs. 1 JArbSchG).
Nr. 56 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 25. Oktober 1990 2245
Diese Bescheinigung hat der Arbeitgeber nach § 41 Abs. 1 JArbSchG aufzubewahren!
Anlage 4 a
(Farbe: rot)
Stempel des Arztes
Ärztliche Bescheinigung für den Arbeitgeber4
Zutreffendes bitte IÜU ankreuzen
II Erste Nachuntersuchung (§ 33 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz - JArbSchG) Weitere Nachuntersuchung (§ 34 JArbSchG) Außerordentliche Nachuntersuchung (§ 35 JArbSchG) Angeordnete Nachuntersuchung (§ 42 JArbSchG)
Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Aufgrund der Untersuchung halte ich die Gesundheit des Jugendlichen durch die Ausübung nachstehend angekreuzter Arbeiten für gefährdet**
Es ist zu erwarten, daß diese Arbeiten die Gesundheit
4.1 Arbeiten überwiegend im
Stehen
Gehen
Sitzen
Bücken
Hocken
Knien
4.2 Arbeiten mit häufigem Heben, Tragen oder Bewegen von Lasten ohne mechanische Hilfsmittel
4.3 Arbeiten, die die volle Gebrauchsfähigkeit beider
Hände
Arme
Beine erfordern.
D D
entfällt ja
vorübergehend dauernd gefährden
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4.4 Arbeiten mit erhöhter Absturzgefahr
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* Die Bescheinigung ist dem Arbeitgeber umgehend zuzuleiten.
"Nach § 40 Abs. 1 JArbSchG darl der Jugendliche mit diesen Arbeiten nicht beschäftigt werden.
2246
Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1990, Teil I
Anlage 4 a
(Farbe: rot)
Zutreffendes bitte L_J ankreuzen
4.5 Arbeiten überwiegend bei -Kälte
Hitze
Nässe
Zugluft
starken Temperaturschwankungen
4.6 Arbeiten unter Einwirkung von
Lärm
mechanischen Schwingungen/Erschütterungen
auf die Hände und Arme auf den ganzen Körper
4.7 Arbeiten mit besonderer Belastung der Haut
4.8 Arbeiten mit besonderer Belastung der Schleimhäute der Atemwege durch Stäube, Gase, Dämpfe, Rauche
4.9 Arbeiten, die
volle Sehkraft ohne Sehhilfe
Farbtüchtigkeit erfordern.
4.10 Sonstige Arbeiten:____________________________
-2-
vorübergehend D dauernd D
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(Ort. Datum der abschließenden Beurteilung)
(Unterschrift d. untersuchenden Arztes)